3-36 | 3-36 |
De heer Jan Van Duppen (SP.A-SPIRIT). - Het akkoord dat in december vorig jaar bereikt werd in de commissie artsen-ziekenfondsen, voorziet in een honorariumverhoging voor de huisartsen, die toen ruim in de verf gezet werd in de vaderlandse persorganen: 20 euro voor een consultatie en 30 euro voor een huisbezoek, zij het tegen eind 2005.
Als blijk van waardering voor het huisartsenberoep is dit een interessant denkspoor, doch ook een parcours dat vertraagd loopt, met veel horden en hindernissen.
Vooreerst is deze herwaarderingsprijs van een consultatie door de huisarts nog steeds een habbekrats in vergelijking met de loodgieter of de elektricien die ook aan huis komt. Verschillende studies in het verleden hebben aangetoond dat een huisarts in dit land - zelfs een goed beklante - het vooral van het aantal uren moet hebben, want per uur gerekend komen weinigen boven een honorering van 10 euro netto. Reden zijn al de administratieve tijdrovende rompslomp, de correspondentie, Bf-aanvragen waarvan menig huisarts een punthoofd krijgt, onder meer door de wisselende dynamiek van de statines, de bijscholingen, de accreditatiecursussen, de permanenties en het telefoonbeantwoordingswerk.
Volgens de nationale en medische pers wordt deze honorariumverhoging pas toegekend wanneer er voldoende bespaard wordt op de uitgaven voor medicijnen. Huisartsen zouden onterecht medicijnen voorschrijven, hetgeen toch een flinke hap uit het RIZIV-budget peutert. Met name het antibioticaprofiel en het voorschrijfgedrag inzake de bloeddrukverlagende middelen zouden het verlossende resultaat moeten leveren voor het al dan niet toekennen van de honorariumverhoging.
Ik beken, ik heb lang over deze piste moeten nadenken. Spontaan kan een verantwoordelijk politicus zeggen dat dit de goede weg is om een herverdeling van het budget mogelijk te maken: intellectuele handelingen worden zachtjes en stapsgewijs geherwaardeerd en artsen die te grote kosten genereren in budgetten van de gezondheidszorg dienen daarop gewezen te worden. Er werden trouwens reeds in het verleden een paar keer profielen rondgestuurd die een heilzaam effect bleken te hebben als positieve stimulans om artsen te confronteren met hun eigen voorschrijfgedrag en de kostprijs ervan voor de gemeenschap. Evenwel bleek dat die profielen niet altijd correct waren opgesteld.
In het nieuwe voorstel tot conventie wordt voor het eerst in de geschiedenis het honorarium gekoppeld aan het voorschrijfgedrag: wanneer de huisartsen minder voorschrijven in bepaalde categorieën medicijnen worden ze daar over twee jaar financieel voor gewaardeerd.
Persoonlijk vrees ik echter dat dit op een gevaarlijke hindernissenwedloop kan uitdraaien. Vooreerst worden veel van de duurste medicijnen, bijvoorbeeld medicijnen tegen hoge bloeddruk, zoals de sartanen, gestart door cardiologen en specialisten na een consult of ziekenhuisopname.
Als die medicijnen succesvol zijn voor de patiënt en de huisarts dit voorschrift wil wijzigen, moet hij al van zeer goeden huize zijn om het vertrouwen van de patiënt te krijgen en de wijsheid van de cardioloog te overrulen.
De sartanen zijn Bf-medicijnen. De terugbetaling geschiedt na advies van de adviserende geneesheer van het ziekenfonds, die dus medeverantwoordelijk zijn.
Mag ik er ook aan herinneren dat de minister enkele weken geleden nog laten weten heeft dat het eindeloos voorschrijven van hormonale substitutietherapie (HST) bij vrouwen in de menopauze beter verlaten wordt wegens de daardoor fors verhoogde risico's op onder meer borstkanker en de bijzonder geringe gunstige effecten op onder meer osteoporose. Hij riep de vrouwen op om daarover hun gynaecoloog te consulteren. Mag ik er tevens aan herinneren dat het hele HST-verhaal in al zijn graden en varianten van meet af aan gestart is bij en door gynaecologen en niet of zeer zelden door huisartsen!
Over het voorschrijven van antibiotica wil ik een geval vermelden dat ik voor veertien dagen heb meegemaakt. Een patiënte van mij, een studente, beleeft een wilde nacht in de stad waar ze studeert en krijgt een blaasontsteking, waarvoor ze de studentenarts consulteert. Hij schrijft Monuril voor. De nacht nadien gaat het beter, maar de nacht daarna krijgt ze gruwelijke onderbuikkrampen. 's Nachts gaat ze naar de spoeddienst van een academisch ziekenhuis. De professoren van die ziekenhuizen beweren in de pers dat het voorschrijfgedrag van de huisartsen inzake antibiotica bij de haren is getrokken en dat het een ware schande is dat er vierdegeneratieantibiotica worden voorgeschreven voor blaasontstekingen. De betrokken patiënte werd helemaal door de mangel gehaald. Uiteindelijk kreeg ze het vierdegeneratieantibioticum voorgeschreven. De dag nadien, vrijdagavond, kwam ze bij mij op consultatie, want het medicijn had geen greintje geholpen. Ze had namelijk ernstige blaasspasmen ten gevolge van irritatie, die op een andere manier konden worden opgelost. We kunnen misschien eens lachen om deze anekdote, maar eigenlijk is het om er de haren van uit het hoofd te trekken.
Te meer daar ik te weten ben gekomen dat nogal wat universitaire en grote ziekenhuizen package deals sluiten voor de geneesmiddelen die zij voorschrijven en ter beschikking houden in hun formularium. Voor de samenstelling van die pakketten laten zij zich niet zozeer leiden door wetenschappelijke argumenten, maar ook - en volgens sommigen, vooral - door de voorwaarden die de ziekenhuisdirecties bedingen bij de farmaceutische firma's. Een simpele huisarts die met zoveel wetenschappelijke wijsheid wordt geconfronteerd, heeft eigenlijk geen verweer tegen specialisten of ziekenhuizen die patiënten naar huis sturen met vierdegeneratiechinolones, met sartanen en dergelijke meer.
Uit de reacties van de minister heb ik gelukkig geleerd dat de eerstelijnszorg u na aan het hart ligt, maar ik ken ook de animositeit die in de medische wereld heerst en die voorvloeit uit een gebrek aan communicatie en begrip voor wat er staat te gebeuren. Via de pers heb ik vernomen dat de minister binnen veertien dagen met een `open kaart' zal uitpakken.
Een huisarts die te pas en te onpas wordt geconfronteerd met een publiekelijk gevoerd offensief van bedenkelijk allooi, waarbij enerzijds wordt beweerd dat huisartsen maar moeilijk een depressie kunnen diagnosticeren en de ene week te weinig en de volgende week te veel antidepressiva voorschrijven, althans volgens de verklaringen van sommige `pipo's'. Deze `pipo's' - zelfs in deze hoge vergadering kan ik geen andere naam bedenken - doen aan stemmingmakerij, maar gaan voor financiële akkoorden en voorwaarden. De ene week worden wij met de vinger gewezen als zouden we voor patiënten met een hoge bloeddruk te weinig aangepaste medicatie voorschrijven, de week daarop krijgen wij het verwijt dat wij te veel antihypertensiva voorschrijven.
Bij nader inzien moet het beleid een andere weg inslaan. Ik hoop dat de minister dat alleszins voor de terugbetaling van voorschriftplichtige medicijnen zal doen.
Van de minister had ik dan ook graag vernomen of hij het ethisch verantwoord vindt om dit soort omgekeerde correlatie tussen het honorarium van de huisartsen en hun voorschrijfgedrag inzake deze categorieën van medicijnen aan te houden.
Is het niet beter met positieve incentives te werken en huisartsen als partners van hun patiënten in de gezondheidszorg te benaderen, en niet als boemannen en -vrouwen die te pas en te onpas veel te dure medicijnen voorschrijven?
Is het niet efficiënter om het terugbetalingsbeleid van medicijnen te rationaliseren en te verbeteren en de farmaceutische informatie naar de huisartsen en patiënten niet te laten afhangen van artsenvertegenwoordigers die wekelijks komen kijken of hun duur product `al goed in de pen zit van de voorschrijvende huisarts'?
De heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. - De beslissing van de regering om onder bepaalde voorwaarden geld vrij te maken voor de herwaardering van de huisartsgeneeskunde en van sommige takken van de specialistische geneeskunde, mag niet worden uitgelegd als een afruil tussen besparingen op voorschriften en een verhoging van de erelonen. De regering is bereid om in 2004 en 2005 in totaal 40 miljoen euro vrij te maken voor een herwaardering die past binnen de krijtlijnen van het regeerakkoord. Deze 40 miljoen komen bovenop de tientallen miljoenen die krachtens een vorige beslissing werden vrijgemaakt. Iedereen zal het met mij eens zijn dat er een grote budgettaire inspanning wordt gedaan.
Het regeerakkoord benadrukt dat er zorgvuldig met de beschikbare middelen moet worden omgesprongen. Onzorgvuldig voorschrijfgedrag is voor sommige klassen van geneesmiddelen immers duidelijk aangetoond.
Ik heb aandachtig naar de uiteenzetting van de heer Van Duppen geluisterd. Ik weet dat de dingen niet altijd eenvoudig zijn. Ik onthoud mij dus van karikaturiseren.
Ik ben het eens met zijn vaststellingen. Vergeleken met onze buurlanden is het voorschrijfgedrag in België voor enkele klassen geneesmiddelen niet normaal. Als de artsen collectief slagen in een trendbreuk op dat vlak, zullen de 40 miljoen euro worden vrijgemaakt. Ik begrijp trouwens niet wat er onethisch is aan afspraken met het oog op meer duidelijkheid. Het gaat ook niet om een afspraak waarbij elke uitgespaarde euro omgezet wordt in ereloonverhogingen. Dat zou inderdaad kunnen leiden tot onderconsumptie, wat zeker niet de bedoeling is. Ik wil daar nog eens de klemtoon op leggen.
De maatregel beperkt zich bovendien niet tot de huisartsen. Ook sommige specialisten worden terecht geherwaardeerd en in het kader van het akkoord artsen-ziekenfondsen worden ook aan de specialisten inspanningen gevraagd. Het is evident dat het voorschrijven van geneesmiddelen in zijn globale context moet worden bekeken. De thans gemaakte afspraak is geenszins de enige maatregel of mogelijkheid om de herwaardering van de huisartsgeneeskunde voort te zetten. Ik zal in de gezondheidsdialoog zeer concrete voorstellen neerleggen voor een aantal kwalitatieve verbeteringen van de huisartsgeneeskunde en de relatie tussen huisartsgeneeskunde en specialistische geneeskunde.
Daarnaast zal ik nog meer initiatieven nemen rond het doelmatig gebruik van geneesmiddelen, onder meer rond een meer verantwoorde promotie en een onafhankelijke informatie.
De heer Jan Van Duppen (SP.A-SPIRIT). - Ik heb twee opmerkingen bij het antwoord van de minister.
Het feit dat de maatregel ook geldt voor de specialisten en dat ook bij hen de intellectuele act niet zal worden geherwaardeerd als ze niet binnen het vooropgestelde geneesmiddelenbudget blijven, is jammer genoeg een fout argument. De intellectuele act is haast de enige bron van inkomsten van de eerste lijn, van de huisarts, terwijl de intellectuele act, behalve bij psychiaters, een futiliteit is ten opzichte van het gigantische gamma mogelijkheden waarover de specialisten beschikken om inkomsten te genereren. Ik denk bijvoorbeeld aan de technische onderzoeken en andere zaken die fortuinen opbrengen, die goed zijn voor 80 tot 90% van hun omzet. De minister kent de cijfers beter dan ik.
Er is geen enkele farmaceutische firma die met een nieuw geneesmiddel voor de dag komt bij de huisartsen. Op ons niveau gaat het alleen om futiliteiten, zeker budgettair gezien. Ze worden eerst aan de derde lijn aangeboden, later aan de tweede en de eerste lijn. In de derde lijn en de universitaire ziekenhuizen moet eerst een prestige worden opgebouwd. Ik denk dat de minister dus een ander argument moet vinden.
Het verheugt me dat mevrouw Van de Casteele hier aanwezig is want zij zal een voorstel indienen om in de artsen-ziekenfondsenonderhandelingen een aparte afdeling te maken voor huisartsen en specialisten. Daar heb ik lang over nagedacht en ik vrees dat we er inderdaad niet meer onderuit kunnen.
Wat is de huidige situatie? Naast het demografische probleem van de veroudering van de bevolking worden ook de eerstelijnszorgverstrekkers ouder. De helft van de huisartsen is ouder dan vijftig jaar. Ik ben vijftig jaar en daardoor reglementair gehouden om slechts één wacht te doen in mijn kring. Dit jaar zal ik twee maal wachtdienst hebben. Vorige zondag was ik de enige dokter met wachtdienst in een gebied met 60.000 inwoners. Jonge huisartsen of HIBO's zijn niet meer bereid tot 25 weekends per jaar wachtdienst te doen. Als ik hen vraag om me als achterwacht te ondersteunen, weigeren ze omdat ze anders problemen krijgen met hun vriend of vriendin.
Voorts stel ik vast dat 80% van de nieuwe huisartsen na ongeveer vijf jaar zijn praktijk stopzet. De reden daarvan is dat ze na vijf jaar eindelijk hebben ingezien hoe alles in zijn werk gaat. Ze beseffen dan dat ze, ondanks hun inzet, niet in staat zijn op een moderne manier aan geneeskunde te doen.
Ik hoop dat de minister op dat vlak snel maatregelen zal nemen, anders vrees ik dat we met een groot probleem zullen worden geconfronteerd en dat de patiënten hun toevlucht moeten zoeken tot intramurale diensten en rust- en verzorgingstehuizen. Al mijn bejaarde patiënten koesteren de hoop om thuis in hun vertrouwde omgeving te kunnen sterven. Helaas zullen we niet in staat zijn die hoop te vervullen omdat er een gebrek is aan huisartsen, aan hulpverleners van de eerste lijn om de bejaarde patiënten thuis te begeleiden. Ze zullen verplicht zijn naar het ziekenhuis te gaan, wat de gemeenschap een fortuin zal kosten en voor de patiënt heel wat psychische en fysische ellende meebrengt.
Bij mijn weten is minister Demotte de eerste minister die zowel voor Sociale Zaken als voor Volksgezondheid bevoegd is. Ik hoop dat hij de nodige initiatieven neemt om deze problematiek aan te pakken. Ik vraag het hem op mijn knieën. Dat heb ik tot nu toe nog nooit gedaan, maar deze aangelegenheid vergt een dringende aanpak.
De heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. - Wat het laatste punt betreft, ben ik het volledig eens met de heer Van Duppen.
De herstructurering van het zorgaanbod is een van de belangrijkste uitdagingen voor de volgende jaren.
Vorige week werd ik geconfronteerd met de werking van de spoeddiensten in Frankrijk, die in tegenstelling tot de Belgische diensten niet uitsluitend gericht zijn op spoedgevallen. Het aanbod aan diensten is veel uitgebreider en richt zich onder meer ook op de verzorging van ouderen. Het Franse model is uiteraard niet het enig mogelijke, maar het kan ons als voorbeeld dienen.
De heer Jan Van Duppen (SP.A-SPIRIT). - De minister opent hiermee een belangrijke en waardevolle discussie. De toestand in België verschilt van die in Frankrijk, onder meer op het vlak van de honorering.
Ik vrees dat niet iedereen zich bewust is van de urgentie van het probleem waarmee we in de nabije toekomst zullen worden geconfronteerd. Een daling van het aanbod geeft in een vrije markt aanleiding tot een prijsstijging. Verstandige, gegoede patiënten zullen een beroep doen op een huisarts die om het even welke prijs kan vragen. Wie daartoe niet in staat is, is verplicht rechtstreeks naar het ziekenhuis te gaan, met als gevolg dat we in een toestand belanden die onmogelijk kan worden gefinancierd, ongeacht de omvang van de investeringen. We moeten afstappen van het principe dat in het kader van de ziekteverzekering alle diensten voor iedereen beschikbaar kunnen zijn.