2-142 | 2-142 |
De heer Marcel Colla (SP). - Indien dit belangrijk wetsontwerp niet zo snel door de commissie was gejaagd, had ik mijn opmerkingen daar kunnen formuleren. Nu ben ik genoodzaakt ze in plenaire vergadering naar voren te brengen.
Ten eerste ben ik het ermee eens dat omwille van de budgettaire weerslag voor de geneesmiddelen snel maatregelen moesten worden genomen. Iedereen weet dat het vaak lang duurde alvorens een geneesmiddel werd erkend en terugbetaald. De hervorming van de procedure tot erkenning begint stilaan vruchten af te werpen en dat verheugt me.
Ik begrijp echter minder goed waarom er zoveel haast nodig was voor de andere hoofdstukken. Misschien kan de minister dat even toelichten? Wat de prijsbepaling betreft, lezen we dat de minister van Economische Zaken kan delegeren. Mijn vraag is aan wie en in welke mate? Is die delegatie onbeperkt?
Na het zomerreces wordt nog een tweede ontwerp bij het parlement ingediend. Ik vraag de minister met aandrang daarin het substitutierecht van de apothekers, het sluitstuk van het geneesmiddelenbeleid, te verankeren. Ooit hebben we een programmawet goedgekeurd dat in de mogelijkheid voorzag om dat substitutierecht bij koninklijk besluit in te voeren. Het is er echter nooit van gekomen. Er ontstond een koude oorlog met een conservatief geneesherensyndicaat dat er spijtig genoeg nog altijd in slaagt zijn stempel te drukken op de hervormingen in de gezondheidssector. Dat zit me nog steeds hoog.
Ik feliciteer de minister voor de inzet en moed om bepaalde maatregelen te nemen. Sommige specialiteiten worden weliswaar duurder, maar anderzijds is er ook het alternatief van de generische geneesmiddelen. Die maatregel begint te werken. Het sluitstuk is en blijft echter het substitutierecht van de apotheker. Iemand die vijf jaar universiteit achter de rug heeft, moet toch bekwaam zijn om dat op een ernstige wijze toe te passen. Anders hebben we geen apothekers nodig. Dan kunnen we de specialiteiten zoals in de Verenigde Staten in de supermarkten verkopen.
Dat substitutierecht van de apotheker is overigens perfect verzoenbaar met het recht van de arts om dat substitutierecht voor bepaalde geneesmiddelen uit te sluiten. De apothekers zijn daar niet tegen gekant. Het stelt hun toekomst zelfs veilig. Voor mij is dat substitutierecht het sluitstuk van de hervorming omdat het in het voordeel werkt van de patiënt, die zelfs met de huidige regeling voor generische geneesmiddelen, nog altijd de zwakke partij blijft. De apotheker wordt hiermee de beschermer van de patiënt. En ik hoop dan ook dat het deel zal uitmaken van het ontwerp dat na het reces wordt ingediend, ook al zullen sommige artsen daartegen fel protesteren en ook al zal er met een bepaald syndicaat geen land te bezeilen zijn. Geen nood, dat zijn we van dat syndicaat gewoon als de prerogatieven van zijn leden in het gedrang komen, want de volksgezondheid komt maar op de tweede plaats.
Nu wil ik even ingaan op het hoofdstuk over de verpleegkunde. Ik heb geen enkel bezwaar tegen de voorgestelde maatregelen op het vlak van de thuisverpleging. Nochtans had ik verwacht dat de wet zou definiëren wat moet worden verstaan onder diensten, samenwerkingsverbanden en groepspraktijken. Moet onder groepspraktijk worden verstaan dat mensen op eenzelfde plaats samenwerken? Slaan samenwerkingsverbanden op personen die niet op dezelfde plaats hun activiteit uitoefenen? Graag wat meer toelichting daarbij.
Het ontwerp voert de personeelscategorie van verzorgenden in. Sommige verpleegkundigen verzetten zich hiertegen. In het verleden heb ik hun standpunten meestal verdedigd. Ik kan ze niet bijvallen als ze zoals sommige artsen hun terrein op een conservatieve manier gaan afbakenen. Hoewel ik voorstander ben van de invoering van de nieuwe personeelscategorie, dring ik toch aan op controle bij de inschakeling van verzorgenden in de thuisverzorging. Vóór een verzorgende wordt ingeschakeld, moet de patiënt thuis eerst bezocht zijn door een verpleegkundige die beslist over de zorgverstrekking. In een ziekenhuis liggen de zaken anders omdat de twee categorieën zich in dezelfde ruimtes bevinden en verpleegkundigen automatisch meer toezicht kunnen uitoefenen op de verzorgenden.
Ik ben minder gelukkig met de consecratie van de opdeling tussen A2- en A1-verpleegkundigen. De discussie daarover begon in de jaren zestig toen de heer Coens minister van Onderwijs was. Die opdeling werd telkens opnieuw beschouwd als een tijdelijke maatregel. Ik heb de rondetafel rond de verpleegkunde meegemaakt en ken de bezwaren. Er is een probleem dat niet wordt opgelost. Er zijn twee opleidingen waarvan de ene één jaar studie meer inhoudt dan de andere. In de praktijk doen de afgestudeerden van beide categorieën hetzelfde werk, maar de enen worden minder betaald dan de anderen. Dat is een hypocriete situatie waaraan ook nu geen oplossing wordt gegeven. Daarenboven krijgen de goede A2-verpleegkundigen niet de kans om hoofdverpleegkundige te worden, hoewel dat wettelijk niet is verboden. Dat is enkel het gevolg van het beleid van het ziekenhuis zelf.
Het is niet slecht dat er eindelijk beroepstitels zijn. Ik had echter verwacht dat in het verlengde van de rondetafel niet alleen de beroepstitels wettelijk zouden worden vastgelegd, maar dat ook het imbroglio van de bijzondere beroepstitels zou worden geregeld. Dat is nog een braakliggend terrein waar keuzen moeten worden gemaakt. Ik hoop dat daarover in het tweede deel van de wet voorstellen zullen staan.
Ik mis vooral de wettelijke regeling om een brugfunctie in te stellen voor de overgang van een A2- naar een A1-diploma. Ik blijf mij verzetten tegen de bewering dat dit enkel een zaak van het onderwijs is. Volksgezondheid moet bepalen wat voor een A2-gediplomeerde supplementair nodig is voor de toegang tot het beroep van een A1-gediplomeerde. Onderwijs doet daar nu zijn zin. De ene school biedt een supplementaire opleiding van zes maanden aan, de andere één van drie jaar. Deze chaotische situatie op het terrein benadeelt de goede A2's die bijkomende inspanningen willen leveren. Ik heb daarover amendementen klaar. Als de minister nu zegt akkoord te gaan met een voorstel dat de minister van Volksgezondheid de bevoegdheid geeft om de criteria te bepalen voor de toegang tot het beroep van gegradueerd verpleegkundige, dan zal ik mijn amendementen intrekken. Zoiets kan niet aan het terrein zelf worden overgelaten. De verpleegkundigen A2 zoeken nu naar de school waar ze de opleiding tot gegradueerd verpleegkundige in enkele maanden kunnen doen, zonder garanties voor minimale criteria.
Dezelfde brugfunctie is ook nodig voor vroedkundigen. Volgens de minister is er een probleem omdat de opleiding een gemeenschapsbevoegdheid is en niet meer dezelfde is in Vlaanderen als in Wallonië. In Wallonië bestaat nog het oude systeem met eerst een gemeenschappelijke opleiding en daarna de specialisaties, zoals vroeger in Vlaanderen. In Vlaanderen gaat het om twee aparte opleidingen. Heel veel scholen leiden nu vroedkundigen op. Ik weet niet of er zoveel nodig zijn.
De minister verklaart dat diegenen die het diploma van vroedkunde behalen, de algemene verpleegkunde kunnen uitoefenen. Ik heb hierbij twee opmerkingen. Allereerst weet ik niet welke invloeden gespeeld hebben om de gynaecologie buiten deze maatregel te houden. Ik begrijp dat niet. Vervolgens moet er ook voor de andere specialiteiten in een ziekenhuis een brugfunctie worden gecreëerd. Volksgezondheid moet de bijkomende voorwaarden bepalen waaraan een vroedkundige moet voldoen om als algemeen verpleegkundige te kunnen werken. De minister mag zich niet laten beïnvloeden door de lobby's noch door het departement Onderwijs, dat ervoor moet zorgen dat mensen kunnen worden opgeleid op de manier die Volksgezondheid bepaalt. Ik hoop dat de minister mij zal antwoorden dat zij van die brugfuncties werk zal maken na de vakantie.
In het verslag worden een aantal maatregelen opgesomd opdat meer verpleegkundigen zouden worden aangetrokken tot het uitoefenen van het beroep. Over de arbeidsdruk wordt hierbij niets gezegd, hoewel het een belangrijke reden is voor de lage aantrekkingskracht. Ik weet waarom de arbeidsdruk zo hoog is. De minister dreigt hier opnieuw in aanvaring te komen met de artsen. In de ziekenhuizen zijn het de artsen die het medisch en verpleegkundig dossier moeten invullen en niet de verpleegkundigen, zoals nu veelal het geval is. De wet is duidelijk in dat verband, maar de artsen en specialisten trekken zich daarvan niets aan.
Dit is de verantwoordelijkheid van de arts, niet die van de verpleegkundige. De wet moet duidelijk vastleggen wie wat doet bij de invulling van het verpleegkundig dossier. Sommigen menen misschien dat dit een detail is. Dit is niet zo, het is ontzettend tijdrovend en enerverend. De verpleegkundigen worden verplicht een verantwoordelijkheid op zich te nemen die niet de hunne is, maar ze worden wel erop aangewezen, mocht er iets mislopen.
Ik heb nog twee suggesties voor de minister van Sociale Zaken over het tweede deel, dat na het reces zal worden besproken. De minister heeft maatregelen genomen voor de chronisch zieken. Tijdens de vorige regeerperiode hebben we een eerste reeks bescheiden maatregelen genomen die ervoor moesten zorgen dat personen die aan de vastgelegde definitie van chronisch zieken beantwoorden een forfaitaire vergoeding van 10.000 frank kregen. Mijn goede vrienden van de ziekenfondsen stonden er immers op dat het om een forfaitaire vergoeding zou gaan. De toenmalige regering was van plan om het eerste jaar een forfaitaire vergoeding toe te kennen. Een jaar later zou een technisch systeem moeten worden uitgewerkt waarbij de tegemoetkoming aan een chronisch zieke afhankelijk werd van zijn uitgavenpatroon. Ondanks de nieuwe bijkomende maatregelen, die zeker goed zijn, krijgt een chronisch zieke met een hoog inkomen en die jaarlijks bijkomend 50.000 frank moet uitgeven, eenzelfde forfaitaire vergoeding als een chronisch zieke met een laag inkomen en een supplementaire uitgave van 200.000 frank. Dit kan niet en om die reden moet het veto van de ziekenfondsen worden doorbroken. Ik heb ervoor gevochten, maar ben er niet in geslaagd. Het gevecht moet worden voortgezet.
Een tweede punt is de discussie over het algemeen en het globaal medisch dossier. Zelden heb ik een discussie meegemaakt die zo intellectueel oneerlijk was. Het algemeen of globaal medisch dossier is het instrument bij uitstek om te komen tot een graad van echelonnering. Wie een huisarts de opdracht geeft zijn medische dossier bij te houden, wordt beloond. Een centralisatie bij de huisarts houdt immers een herwaardering van de huisarts in. Ook komt het de kwaliteit ten goede en voorkomt het supplementaire onderzoeken, wat een gunstig medisch effect sorteert.
Zolang niet de regering en het Parlement, maar de Medico-mut in dit verband de lakens uitdeelt en bepaalt dat de patiënt ook minder remgeld moet betalen als hij een huisarts consulteert die niet zijn medisch dossier bijhoudt, gaat het om een verdekte verhoging van alle artsentarieven. Dit draagt niets bij aan het medisch dossier als instrument van de echelonnering. Ondanks de uitbreiding van de categorieën is dit ongewijzigd gebleven.
Ik zou nog andere suggesties kunnen doen, maar wegens tijdsgebrek reserveer ik die voor de bespreking van het tweede wetsontwerp.
De heer Jan Remans (VLD), corapporteur. - De voorbije dertig jaar zijn de publieke gezondheidsuitgaven in reële termen verdrievoudigd. De vorige regering beperkte zich tot een toename van het krediet voor gezondheidszorg met 1,5%; de huidige regering heeft dit percentage op 2,5% gebracht. Wat willen we? Wat is onze gezondheid waard? Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie neemt België op het vlak van toegankelijkheid van de zorg de derde plaats in op de wereldranglijst, maar staat ons land slechts op de 26ste plaats inzake performantie, wat betekent dat de bestaande middelen beter moeten worden gebruikt.
Met zijn allen hebben we uitgekeken naar dit wetsontwerp houdende maatregelen inzake gezondheidszorg. Tijdsgebrek is er jammer genoeg de oorzaak van dat het oorspronkelijk wetsontwerp nu niet in zijn geheel kan worden behandeld.
In tegenstelling tot de heer Colla wil ik niet vooruitlopen op de herfst en het vallen van de bladeren, maar verzoek de Senaat niettemin aandacht te besteden aan de zorgvernieuwingsprojecten, die naar het najaar verschoven werden, alsmede aan projecten in verband met patiëntenrechten, de regeling voor medische aansprakelijkheid, enzovoort.
De algemene doelstelling van het gezondheidsbeleid moet de verbetering zijn van de gezondheid van de burgers door een optimaal en consistent aanbod van preventie, cure en care, wat aan de effecten kan worden gemeten. Jammer genoeg ontbreekt het België - hopelijk nog slechts tot in het najaar - aan een basisconcept voor de gezondheidszorg, dat garant staat voor een strategische aanpak, de consistentie van concrete programma's verhoogt en een opening biedt voor de samenwerking tussen de federale regering en de gemeenschappen.
Een gezondheidsbeleid dat de patiënt centraal stelt, kan niet anders dan werken met specifieke doelstellingen voor deze patiënt. Sta me toe in dit verband enkele voorbeelden aan te halen. Binnen een tijdsbestek van drie jaar zou de hospitalisatiefrequentie van astmapatiënten met 10% moeten verminderen. Op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg moet het aantal zelfmoordpogingen met 10% dalen. Het aantal sterfgevallen van maaglijders moet eveneens met 10% naar omlaag. Als we dergelijke doelstellingen niet vooropstellen, dan zullen we nooit weten waar we naartoe willen. We moeten immers een duidelijk zicht hebben op de huidige situatie.
Het merendeel van de artikelen in het wetsontwerp handelt over het geneesmiddelenbeleid. Voor geneesmiddelen noteren we sinds jaren een systematische onderschatting van het budget. In 1999 werd het budget met meer dan 9 miljard overschreden. Om de RIZIV-uitgaven onder controle te houden, neemt de overheid geregeld, en ook nu, haar toevlucht tot het declasseren, verschuiven of stopzetten van de terugbetaling van diverse therapeutische klassen. Dat de globale verkoop van farmaceutische specialiteiten toeneemt, komt niet zozeer doordat er meer geneesmiddelen worden verkocht, maar wel doordat nieuwe en duurdere preparaten worden geïntroduceerd. Die scheppen echter ook therapeutische mogelijkheden die er vroeger niet waren en dat vergeten velen wel eens.
De voorbije jaren heeft de farmaceutische sector een grote vooruitgang geboekt en we kunnen dit in de volgende decennia nog verwachten, bijvoorbeeld in de biogenetica. Daardoor zullen de deelbudgetten voor bijvoorbeeld hospitalisatie of dagen van werkonbekwaamheid drastisch kunnen worden verminderd. Ik herhaal wat ik vroeger reeds zei: de farmaceutische en technologische vooruitgang is niet noodzakelijk kostengenererend, maar kan ook kostenbesparend zijn. Het is dan ook een uitdaging voor deze regering om van de medische vooruitgang gebruik te maken om de gezondheidszorg betaalbaar te maken. Dit veronderstelt echter ook een gezondheidseconomisch denken en omgaan met de middelen.
Belangrijk voor de VLD is dat in de aanvaardingsprocedure met gezondheidseconomische elementen rekening wordt gehouden. De economische evidentie zit vervat in de elementen die worden beoordeeld bij de vaststelling van de terugbetalingsprijs en gezondheidseconomen zullen worden opgenomen in de commissie bevoegd voor de tegemoetkoming inzake geneesmiddelen. De gezondheidseconomie zal dus gaan wegen op het beleid. Dat is belangrijk voor de objectiviteit bij de behandeling van elk dossier, ook wat betreft de financiële tegemoetkomingen.
We zouden eigenlijk de moed moeten hebben om de grenzen die nu voor de geneesmiddelen worden aanvaard, ook toe te passen wanneer het om medische technieken gaat, zodat we rekening kunnen houden met de verhouding tussen gezondheid en kostprijs. We zouden moeten onderzoeken in welke mate een nieuwe mogelijkheid een instrument is ter verbetering van de levenskwaliteit.
In de commissie hebben we bij herhaling gesproken over de nood aan degelijke cijfers. Belangrijk is de huidige toestand correct in te schatten en tegelijk te bepalen waar we naartoe willen. Vandaag ontbreekt het ons aan de nodige instrumenten om de behoeften van de patiënten te kennen. Morbiditeitgegevens zijn er tot 1995. In Vlaanderen gaan ze tot 1998, maar niet in de andere regio. Als we iets willen verbeteren, moeten we toch weten waaraan mensen sterven. Een eenvoudig voorbeeld: per jaar vallen er op de weg 1.400 doden en sterven 1.600 mensen aan een maagbloeding, maagperforatie of maagkanker. Meer mensen sterven dus aan een maagaandoening dan in een verkeersongeval. Aan veiligheid op de weg wordt echter 150 keer meer uitgegeven dan aan het terugbetalen van medicatie voor maagproblemen.
Wanneer er meer uitgaven zijn dan is het moeilijk te bepalen of deze te wijten zijn aan een verhoogde behoefte of aan andere oorzaken. Om het probleem op te lossen moeten we eerst weten van waar we vertrekken. We hebben nood aan Health Technology Assessment, wat in vele Europese landen reeds werd uitgebouwd. Waarom niet in België?
De heer Marcel Colla (SP). - Ik ben het ermee eens dat we niet altijd de meest recente en correcte gegevens hebben omtrent de doodsoorzaken, maar de federale overheid is afhankelijk van de gewesten en de gemeenschappen. Er is veel vertraging bij het doorgeven van de informatie en bovendien verschillen de definities zodanig dat uiteindelijk appelen met citroenen worden vergeleken.
De heer Jan Remans (VLD), corapporteur. - De federale regering kan op dat vlak perfect samenwerken met de gemeenschapen. Ik verwijs naar de borstkankerscreening.
De VLD verheugt zich erover dat in dit wetsontwerp de vergoeding ook bestemd is voor de diverse groepspraktijken en samenwerkingsverbanden tussen zelfstandige verpleegkundigen. Bij de liberalen was de indruk ontstaan dat deze vergoeding diende om sommige noodlijdende diensten van een bepaalde signatuur in bijkomende middelen te voorzien. We vreesden dat bepaalde verplegende taken zouden worden voorbehouden aan deze diensten en dus ontzegd aan zelfstandige verpleegkundigen. Het gevaar is immers niet denkbeeldig dat de zelfstandige verpleegkundigen helemaal worden uitgerangeerd. Hun groeiend succes wordt blijkbaar moeilijk verteerd door afkalvende geïntegreerde diensten.
In de kamercommissie zei de minister dat hij zware oncologische behandelingen nog uitsluitend aan geïntegreerde diensten van thuisverzorging wil toevertrouwen. Dat is voor hem de reden om zelfstandige verpleegkundigen uit de markt te halen. Hij kan dat niet doen op basis van de kwaliteit van de verzorging, want niemand kan aantonen dat zelfstandige verpleegkundigen minder goed werk leveren dan de geïntegreerde diensten. Hij doet dat ook niet omdat de zelfstandige verpleegkundigen minder resultaten boeken. Het tegendeel is immers waar. Steeds meer mensen opteren precies daarom voor deze verpleegkundigen. Ook het argument dat zelfstandige verpleegkundigen minder overleg plegen met de artsen snijdt geen hout. De meeste artsen werken zelf bij voorkeur met verpleegkundigen die ze goed kennen.
De VLD-fractie vindt het onrechtvaardig dat bepaalde verplegende taken worden voorbehouden voor geïntegreerde diensten met statutair benoemd personeel en loontrekkenden en dat zelfstandigen daarvan worden uitgesloten. Blijkens zijn uiteenzetting in de kamercommissie meent de minister dat alleen werknemers en statutair benoemd personeel goed werk kunnen leveren. Als dat niet het geval is, hoe keert hij dan het gevaar dat structuren geld verslinden, geld dat voor patiënten bedoeld is?
Met de extra-vergoeding die de minister uittrekt moet het mogelijk zijn groepspraktijken en samenwerkingsverbanden van zelfstandige verpleegkundigen te laten werken naast geïntegreerde diensten van thuisverzorging. De VLD-fractie waarschuwt tegen het opzetten van structuren omwille van de structuren. Ze verzet zich tegen de truc die sinds de Tweede Wereldoorlog in het land wordt gehanteerd: vandaag subsidieert men diensten om een structuur op te bouwen en morgen is die structuur een kwaliteitsvoorwaarde om te mogen functioneren.
Gevaar voor geldverslindende structuren bestaat niet alleen in de thuiszorg maar ook in andere zorgcircuits in en buiten de ziekenhuizen. We hebben dit reeds ter sprake gebracht, zowel in de plenaire vergadering als in de commissie voor de Sociale Aangelegenheden. We zullen het er opnieuw over hebben na het reces, als de nieuwe zorgvernieuwingprojecten worden besproken.
Ondertussen geeft de VLD-fractie wel haar volledige steun aan dit wetsontwerp.
M. Michel Barbeaux (PSC), corapporteur. - Comme mes prédécesseurs, je souhaite féliciter les membres du personnel du Sénat, et en particulier de la commission, qui ont dû travailler extrêmement rapidement pour produire le rapport. Je voudrais poursuivre dans le même registre en félicitant le gouvernement d'avoir inclus certaines mesures dans son projet. Ce n'est pas courant de la part d'un membre de l'opposition. Je me réjouis ainsi des mesures inscrites aux articles 24 et 25 visant à mettre en place une solution pour sortir des difficultés importantes dans lesquelles se trouvent actuellement les services de soins à domicile. Je prends en quelque sorte le contre-pied de M. Remans.
En commission, certains membres de la majorité ont en quelque sorte fait un procès d'intention au PSC lui reprochant de vouloir bloquer ce projet de loi alors que les infirmiers et les infirmières à domicile sollicitaient de toutes parts les parlementaires pour que le texte soit voté sans délai. Je pense qu'il n'est pas inutile de préciser à l'intention des auteurs de ces attaques que notre souci a été de faire écho dans les travaux de la commission aux remarques faites par divers secteurs de soins infirmiers.
S'il est vrai que les infirmiers de soins à domicile insistaient pour que les articles 24 et 25 du projet soient votés, il est tout aussi vrai que nous avons reçu nombre de pétitions provenant surtout d'infirmiers du secteur hospitalier qui faisaient état de leurs réserves face aux propositions de modification de l'arrêté royal n° 78 relatif à l'art de guérir. Je pense qu'une chambre parlementaire doit être le réceptacle des attentes de l'ensemble de la population. Je trouve fâcheux qu'assumant ce rôle, nous nous voyons accusés par certains membres de la majorité de faire de l'obstruction. Une telle attitude aurait comme conséquence d'opposer les intérêts d'un groupe professionnel à ceux d'un autre, ce que nous refusons.
Même si ces articles ne sont pas soumis à notre vote puisqu'ils n'ont pas été amendés en commission, je tiens à préciser que les mesures prévues aux articles 24 et 25 sont de bonnes mesures. En effet, les services de soins à domicile sont importants pour la politique de santé et permettent en particulier d'assurer la permanence et la coordination des soins pour les patients à domicile. C'est notamment le cas lorsque ces services engagent une infirmière-directrice pour coordonner l'ensemble des services rendus à la population. C'est un facteur de bien-être pour la population mais aussi un élément de rationalisation des coûts. Cela permet encore d'offrir des soins dans des zones d'accès difficile en région urbaine ou en zone rurale. C'est pourquoi nous approuvons les décisions du gouvernement en la matière.
Par ce projet de loi, le gouvernement concrétise également sa politique rénovée en matière de médicament. Sur le principe, ici aussi, nous ne pouvons que nous réjouir des mesures prises pour maîtriser le budget des médicaments qui, depuis plusieurs années, connaît des dérapages successifs. Le gouvernement, dans le cadre de ce que d'aucuns appellent la pax pharmaceutica, a décidé de miser sur la transparence dans les relations avec l'industrie pharmaceutique. C'est effectivement un nouveau mode de relation qui est instauré pour lequel le pari est fait que les partenaires négocieront à armes égales. Les enjeux de la négociation sont dépendants des objectifs des partenaires de la négociation. L'industrie pharmaceutique vise bien sûr la rentabilité commerciale - c'est sa légitimité - objectif souvent difficilement conciliable avec celui de la maîtrise des dépenses.
Cette politique de transparence est nouvelle et elle doit être tentée mais des garanties supplémentaires à celles prévues dans le projet de loi devraient être prises pour atteindre les objectifs de maîtrise budgétaire du secteur des médicaments. Il semble important, par exemple, de réserver à la commission de remboursement des médicaments la possibilité de se réunir à certains moments en l'absence des représentants de l'industrie pharmaceutique. Nous avons eu un débat assez long à ce sujet en commission.
La responsabilisation des entreprises pharmaceutiques à partir de 2002 en cas de dépassement budgétaire est un élément important que l'industrie pharmaceutique a accepté. C'est un élément positif de la nouvelle politique en matière de médicaments. Mais, en contrepartie, l'industrie pharmaceutique a obtenu l'élaboration d'une enveloppe budgétaire plus réaliste - c'est-à-dire plus importante - pour la fixation de laquelle elle sera consultée préalablement.
Le gouvernement a également pris des mesures pour raccourcir de manière significative les délais de reconnaissance des nouveaux médicaments, afin de se conformer aux injonctions européennes. Cela présente un avantage du point de vue de la santé publique mais aussi un avantage commercial pour la société dont la spécialité sera désormais plus rapidement remboursée. Et, je le rappelle, l'industrie a obtenu de pouvoir siéger dans la Commission de remboursement des médicaments qui doit juger les demandes. En outre, il faut souligner que l'industrie n'est pas concernée par les mesures de récupération du dépassement budgétaire en 2000 et 2001, contrairement à d'autres secteurs des soins de santé, à savoir la biologie clinique, l'imagerie médicale et les maisons de repos, qui doivent dès à présent subir ces récupérations. Au vu de ces éléments, il me semble que le bilan eût été plus équilibré si l'on avait maintenu un taux de cotisation de 4% sur le chiffre d'affaires pour 2002, comme ce fut le cas les quatre années précédentes, même si un prélèvement de 1% est établi à titre provisionnel.
Enfin, je voudrais rappeler ici les craintes dont j'ai fait part en commission quant aux « contre-mécanismes » que l'industrie risque de mettre en place pour éviter de devoir procéder à ces remboursements. Je pense aussi qu'il sera indispensable de réglementer très rapidement la politique promotionnelle organisée par l'industrie pharmaceutique, sans quoi on risque de voir toute politique d'usage rationnel des médicaments vouée à l'échec. Nous avons pris bonne note des intentions de la ministre de la Santé publique en la matière et nous attendons de voir sur quoi celles-ci déboucheront concrètement.
En ce qui concerne la réforme de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions médicales, je pense que le débat est délicat.
Les dispositions légales qui sont soumises à notre vote aujourd'hui suscitent la crainte de centaines d'infirmiers travaillant dans les établissements de soins. Je ne mets pas en cause les intentions de la ministre en la matière. En commission, elle nous a expliqué sa démarche qui a pour objectif de soulager les infirmières dont la charge de travail devient difficilement supportable et les incite à quitter le métier.
Mais malgré les consultations que la ministre a eues avec le secteur, malgré les engagements qu'elle a pris vis-à-vis des représentants du secteur infirmier et vis-à-vis du Parlement, la crainte des infirmiers de voir leur profession dévalorisée et d'assister à une baisse de la qualité des soins dans les établissements hospitaliers subsiste.
Cette situation engendre dans notre chef un malaise. Contrairement à ce que suggérait la ministre en commission, il ne s'agit pas seulement d'une réaction des mouvements de tendance catholique. Nous avons reçu des courriers venant de l'ensemble des associations professionnelles et de l'UGIB, l'Union générale des Infirmières de Belgique.
Faire des lits, distribuer des repas et mettre la panne ne sont pas des tâches simples ou non qualifiées. Cela dépend essentiellement de l'état pathologique du patient et des types de traitements et de soins en cours. S'il est vrai que, dans certains cas, ces tâches ne présentent aucune complexité, dans d'autres, elles sont plus complexes et le risque de dommages pour le patient alité est réel si elles ne sont pas réalisées par un personnel qualifié.
Les mots, la qualité des informations transmises et la compréhension des problèmes du patient s'apprennent et exigent une qualification et une expérience professionnelle approfondie. Dans certaines situations, ces tâches peuvent être exécutées par un personnel qualifié non infirmier. Ce personnel existe déjà et donne entière satisfaction : pourquoi ne pas le valoriser ?
Les tâches logistiques sont parfaitement exécutées par la fonction d'assistant en logistique créée il y a quelques années au sein des hôpitaux. Celle-ci a démontré son utilité pour le confort du patient et l'aide apportée au personnel infirmier. Cependant, les assistants en logistique ne sont financés que pour une partie de la journée et en semaine seulement. Le reste du temps et le week-end, les infirmières doivent se débrouiller. On aurait donc pu envisager de financer des normes quantitatives plus importantes pour cette fonction.
Lorsque cette fonction a été mise en place, de nombreuses personnes au chômage ont bénéficié d'une formation spécifique et ont ainsi trouvé un emploi. Avec la création de la fonction d'aide- soignant, le risque existe de remplacer, pour des raisons purement économiques, un certain nombre d'infirmières par ce nouveau personnel. Si les normes quantitatives étaient revues à la hausse pour les unités de soins hospitaliers - les MRPA, les MRS et les soins à domicile - le personnel supplémentaire pourrait effectivement être ce personnel « aide-soignant ». Mais est-ce bien l'intention ?
À l'automne prochain, la Chambre et, sans doute, le Sénat, seront amenés à se prononcer sur un projet de loi définissant les droits du patient qui s'inscrit dans la perspective d'une amélioration de la qualité des soins. Une des tâches principales de gestion du personnel de santé consiste à parvenir à un dosage équilibré des compétences en utilisant, selon des proportions optimales, des infirmières diplômées, d'autres professionnels de la santé, du personnel d'exécution et des aides-infirmiers. La pénurie de personnel infirmier trouve, selon nous et d'après ce personnel, avec qui nous sommes en contact, sa raison principale dans le fait qu'il réduit son temps de travail ou cesse de travailler. Cette absence de permanence du personnel infirmier est avant tout liée aux conditions de travail, au manque de plan de carrière professionnelle et de valorisation de la profession.
Lorsque l'on parle de valorisation, il ne s'agit pas seulement des salaires, mais de prendre des mesures permettant une organisation du travail plus humaine, des horaires de travail plus adaptés et une meilleure description des tâches de toutes les catégories de personnel. Une identité, une reconnaissance et une définition précise de leurs fonctions sont les éléments de base de l'amélioration de la qualité des soins et de l'accès à ceux-ci, mais aussi de la limitation de leur coût. Puisque les soins de santé exigent une main-d'oeuvre importante, il est nécessaire de recruter, de conserver et d'utiliser les ressources humaines de façon efficace.
Dès lors, les amendements que nous avons déposés, visent à définir précisément la fonction et le statut du personnel infirmier et aide-infirmier afin de permettre l'utilisation optimale du personnel et le dosage des compétences. Dans ce but, nous reprenons la définition des tâches telle qu'élaborée par le Conseil national de l'art infirmier. En conclusion, le projet de loi-programme qui nous est proposé rencontre certaines de nos préoccupations mais soulève aussi certaines objections que nous avons traduites par des amendements. Si ceux-ci étaient rejetés, nous nous abstiendrions sur le projet.
De heer Patrik Vankrunkelsven (VU-ID). - Mijn uiteenzetting zal kort zijn. Ik was overigens niet aanwezig in de commissievergaderingen, waarvoor ik straks de reden zal uiteenzetten.
Het wetsontwerp bevat enkele positieve punten. Op het vlak van het geneesmiddelenbeleid wordt gepoogd om via nieuwe procedures middelen vrij te maken voor nieuwe geneesmiddelen die ook sneller op de markt kunnen worden gebracht. Op sommige punten wordt "verlicht despotisme" toegelaten door de minister nogal wat macht toe te kennen. Met de huidige minister heb ik hier niet zoveel bezwaar tegen, maar het gevaar bestaat dat een minder verlichte despoot haar plaats inneemt.
Een ander positief punt is dat de administratieve rompslomp van de arts wordt teruggedrongen en dat de artsen worden geresponsabiliseerd en eventueel gesanctioneerd voor hun voorschrijfgedrag.
Voor het overige heb ik nogal wat vragen bij dit sterk afgeslankte gezondheidsplan. Het groot probleem van het tekort aan verpleegkundigen tracht men op te lossen met een aantal technische ingrepen. De vroedvrouwen mogen enkel nog actief zijn in de afdelingen neonatologie, verloskunde en fertiliteit. Neonatologie behelst heel strikt genomen meestal enkel de prematuurtjes en in uitbreiding ook de jonge kinderen. Behelst het ook de verzorging van de pas bevallen vrouw? De vroedvrouwen maken er zich zorgen over dat ze zelfs niet meer in de kraaminrichtingen aan bod zouden komen. De regering repliceert natuurlijk dat deze bepaling niet op die manier moet worden geïnterpreteerd, maar de huidige bepaling is nu eenmaal voor interpretatie vatbaar. Ik steun de amendementen van onder meer de heer Colla waarin wordt voorgesteld dat de gynaecologie toegevoegd moet worden aan de lijst van afdelingen waar vroedvrouwen taken mogen uitoefenen.
De zogenaamde zorgkundigen zouden het tekort aan verpleegkundigen voor een deel moeten opvangen. Ik begrijp de wens om de taken van de huidige kinderverzorgsters te reglementeren, maar het biedt geen oplossing voor het fundamentele probleem waarmee de verpleegkundigen hebben te kampen. Zij zitten gekneld tussen de nieuwe zorgkundigen en de artsen, die volledig vrij zijn om eventueel activiteiten onder hun niveau uit te voeren, ten koste van de verpleegkundigen. Daardoor wordt een enorme inkomensspanning in de ziekenhuizen gecreëerd die de verpleegkundigen demotiveert. Zij dragen nochtans ook een grote verantwoordelijkheid. Ik pleit voor een fundamentele aanpak van dit probleem. Naast het aantrekkelijker maken van het beroep moet dit gebeuren door de vergoeding op het verdiende niveau te tillen, om te verhinderen dat het beroep steeds minder mensen aantrekt.
De heer Colla stelde voor een brugfunctie tussen de A1- en de A2- verpleegkundigen te organiseren. Dat voorstel verdient verdediging, maar er moet rekening worden gehouden met het heel grote niveauverschil tussen de A1- en de A2- opleiding. De ervaring in het ziekenhuis zal dit verschil wel doen vervagen, maar het probleem is niet zo eenvoudig op te lossen.
In dit vrij technische ontwerp ontbreekt een echte visie op de gezondheidszorg. In welke richting moet de eerstelijns- en de tweedelijnsgezondheidszorg evolueren? Wat is de visie over de ziekenhuizen? Ook de verhouding tussen artsen en paramedici wordt niet georganiseerd, op een aantal technische ingrepen na. Krijgen de huisartsen de kans om zich te organiseren om de nieuwe taken op een aantrekkelijke manier te vervullen? Vandaag is de demotivatie bij de huisartsen enorm.
Een derde van de huisartsen kiest na de opleiding voor een ander beroep. Om allerlei redenen nemen jonge huisartsen geen huisartsenpraktijken meer over.
Zullen de huisartsen een verantwoordelijkheid krijgen in de preventie? Er worden op dat vlak wel tal van organisaties opgericht, maar het is volgens mij belangrijker een groep artsen echte verantwoordelijkheid te geven, bijvoorbeeld aan de hand van target payment. Ik stel op dat vlak echter geen enkele beweging vast.
Er is al gesproken over de inschrijving van de patiënten bij de huisarts. Er is in dat verband nood aan een duidelijk en eenvormig systeem. Het huidige systeem is zo bureaucratisch dat het de huisartsen alleen maar demotiveert. Er moet daar dringend en ernstig aan gesleuteld worden, ook om de verhouding tussen de eerste en tweede lijn beter te regelen. Om de malaise op het terrein te duiden, wijs ik op enkele toestanden.
Volgend jaar komt er een contingentering. In Vlaanderen zullen er voor de huisartsen 180 plaatsen zijn. Vandaag zijn er nog welgeteld 130 huisartsen in opleiding omdat de universiteiten en specialisten alles in het werk stellen om de artsen van het zevende jaar te overhalen om toch maar te specialiseren. Alle assistentenposten worden ingenomen, de perifere ziekenhuizen worden verwend zodat men er zeker van is dat de assistenten en hulpjes van ziekenhuizen en specialisten de volgende zes jaar zeker ter plaatse zullen zijn. Niemand ligt wakker van het effect op het aantal toekomstige specialisten. Dat effect is nochtans duidelijk. Alle niveaus, huisartsen en specialisten, zullen onder hun verantwoordelijkheid, onder hun kwalificaties verder werken ten koste van de paramedici. Onderaan het lijstje staan de verpleegkundigen die helemaal gedemotiveerd worden.
Het "stukje wet" dat ons vandaag werd voorgeschoteld, bevat daarover geen enkele visie. Ik vrees dat maatregelen om de overconsumptie van geneesmiddelen, heelkundige ingrepen en diagnostische procedures tegen te gaan, nog geen enkele wijziging teweeg hebben gebracht. Deze overconsumptie wordt een bedreiging voor de volksgezondheid in plaats van een gunst voor de bevolking.
Mijn grootste ongenoegen betreft echter de wijze waarop deze gezondheidswet tot stand is gekomen. Ze etaleert op een ongelooflijke manier het misprijzen van de regering voor de parlementen. De minister heeft twee jaar tijd gehad om deze wetten te schrijven. De hele parlementaire procedure moest echter in twee weken worden afgewerkt, zonder dat er ook maar een letter of komma mocht worden gewijzigd.
Gisteren werd er gesproken over de herwaardering van de Senaat. Dit ontwerp illustreert eens te meer op welke wijze de regering het parlement voor de aap houdt. Enkele dagen geleden kregen wij de tekst van dit ontwerp, vandaag worden er amendementen ingediend, terwijl dezelfde tekst al maanden circuleert bij allerlei drukkingsgroepen en mutualiteiten. Men heeft met die drukkingsgroepen een jaar lang onderhandeld, maar de mening van de parlementsleden is van geen betekenis. Men heeft zich zelfs de moeite niet getroost om de tekst in de commissie te bespreken, parallel met de besprekingen op het terrein. Het akkoord van de drukkingsgroepen is immers erg belangrijk en het is gevaarlijk om de teksten nadien in het parlement te laten wijzigen. Zo worden wij als derderangsburgers behandeld. Het moet mij van het hart dat ik echt geen zin had om in de commissie als een onnutte idioot in een bepaald scenario mee te spelen en overbodige opmerkingen te formuleren omdat de tekst ongewijzigd moest worden aangenomen.
Welke rol hebben de parlementsleden dan nog te spelen? Ik had de commissiebesprekingen kunnen bijwonen, maar met het oog op de bescherming van mijn geestelijke gezondheid en het welzijn van mijn kinderen heb ik besloten in plaats van die vertoning bij te wonen, Tarzan uit te hangen en samen met mijn kinderen een boomhut te bouwen. Deze getuigenis bewijst dat men een senator zover kan drijven dat hij zijn activiteit als politicus inruilt voor activiteiten van andere aard.
Ik vind deze toestand onaanvaardbaar. Mijnheer de voorzitter, bij het einde van elk parlementair jaar zien wij ons verplicht ons ongenoegen te uiten over deze manier van werken. Ik vraag dan ook met aandrang dat u dit nogmaals aan de regering probeert duidelijk te maken.
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Ik geef toe dat de Senaat zijn rol bij de bespreking van dit ontwerp wegens de tijdsdruk niet naar behoren heeft kunnen vervullen. Toch hebben wij zowel in de Kamer als in de Senaat interessante uiteenzettingen gehoord van leden van de meerderheid en van de oppositie. Ondanks de slechte omstandigheden was de sfeer in de commissie relatief goed.
Ik zal mij toespitsen op vier punten.
De bespreking van het koninklijk besluit nr. 78 werd hoofdzakelijk gewijd aan het onderzoeken van de verhouding tussen verpleegkundigen en verzorgkundigen. Ik heb begrip voor de onrust van mensen die zich op hun terrein bedreigd voelen door een nieuwe personeelscategorie. Ik ben het eens met de heer Colla dat we op dat vlak met een corporatistische terreinafbakening hebben af te rekenen. Nochtans was uitgerekend dát het verwijt dat de artsen in het verleden vaak van de verpleegkundigen te horen kregen. Ik heb die bedenking gemaakt bij de bespreking in de senaatscommissie.
Het invoeren van de functie van verzorgkundige zal de globale problematiek van de verpleegkundigen uiteraard niet oplossen. Deze maatregel moet worden gesitueerd in het geheel van de maatregelen die vorig jaar reeds zijn genomen en die worden overwogen voor de toekomst.
Bij het afsluiten van het sociaal akkoord hadden wij twee belangrijke doelstellingen voor ogen. In de eerste plaats wilden wij de uitstroom, die vooral vanaf de leeftijd van 45 jaar duidelijk merkbaar wordt, afremmen. Daartoe krijgen verpleegkundigen van 45 jaar of ouder de keuze tussen het behoud van de arbeidsprestatie tegen een hogere bezoldiging of een vermindering van de arbeidsprestatie met loonbehoud.
Daar is in dat akkoord wel degelijk een inspanning voor gedaan. Er is verder voorzien dat aan de ziekenhuizen twee voltijds-equivalenten worden toegekend voor de opvang van mensen die pas beginnen of herintreden. De vraag daarvoor kwam vanuit het werkveld. Er werd immers vastgesteld dat vele mensen in de startfase zo erg verloren lopen dat ze na een korte tijd afhaken. Daarnaast hebben we aan de intredezijde willen werken. Daarvoor werden 600 studieplaatsen gecreëerd met de Maribelfondsen voor mensen die in de zorgsector werkten maar geen diploma hadden van verpleegkundige. Dankzij de inzet van dat instrument was er bij de opleiding van de A2 een stijging in het afgelopen schooljaar. Daaraan was ook een campagne gekoppeld. Die zal de komende twee maanden op kleinere schaal verdergaan. Voor ons staat de invulling van de functie van zorgkundige niet los van een aantal andere initiatieven voor verpleegkundigen.
Veel verpleegkundigen hebben mij gevraagd waarvoor de zorgkundigen kunnen worden ingezet. Ik heb veel ziekenhuizen bezocht met de vraag een overleg te kunnen hebben met de verpleegkundigen. Ik ben dus niet naar de directies of naar de raden van bestuur gegaan. Ik wilde rechtsreeks overleg om te zien waar de malaise zit. Het dominante thema dat daaruit naar voren kwam was dat ze tijd wensten te hebben voor de mensen zelf. Dat was hetgeen waarvoor ze dat beroep hadden gekozen. Vanuit die invalshoek willen we bekijken hoe de best gevormde verzorgenden, die er nu al op veel plaatsen zijn en die nu in een grijze zone worden ingezet, kunnen worden ingezet voor taken die ze aankunnen zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit. De uitwerking daarvan zal in een koninklijk besluit worden geregeld. Er zijn daarover nog gesprekken aan de gang met de betrokken verenigingen. Het is niet de bedoeling het aantal verpleegkundigen te gaan terugschroeven. Sommigen zitten met het spookbeeld dat men de omkadering zou willen verminderen en in de plaats daarvan een groep zorgkundigen zou aanstellen. Dat is niet de bedoeling. Zoals ik beloofde in de commissie, zal ik met het ontwerp van koninklijk besluit naar het parlement komen vooraleer het aan de ministerraad voor te leggen. De parlementsleden kunnen aldus mee de finesses bepalen.
Voor de instandhouding van de A2 en de A1 bestaan er goede redenen. Aan collega Colla wil ik zeggen dat het gros van de mensen die kiezen voor verpleegkunde, binnenkomt via het kanaal van de A2. Het sluiten van dat kanaal zou op een moment van groeiende schaarste geen verdedigbare beslissing zijn.
De opmerking over de noodzaak van brugfuncties neem ik wel ernstig. Ik heb wel de indruk dat de heer Colla niet op de hoogte is van de initiatieven die terzake genomen werden. Ik heb samen met de minister van Onderwijs een samenwerkingsprotocol uitgewerkt dat dit schooljaar is ingegaan. Iemand met tien jaar ervaring moet één jaar bijscholing volgen waarbij een goede mix gemaakt wordt van theoretische en praktische vakken. Omdat we hadden vastgesteld dat de verschillende hogescholen deze eenjarige opleiding verschillend hadden ingevuld, hebben we een evaluatie gemaakt. Op basis hiervan hebben de verschillende hogescholen afgesproken de bijkomende opleiding op elkaar af te stemmen.
De heer Marcel Colla (SP). - Ik ben daarvan op de hoogte. Ik stel echter vast dat de scholen elkaar blijven beconcurreren met goedkope A1-diploma's voor A2-verpleegkundigen.
Waarom heeft de minister geen wetsartikel ingevoegd dat vastlegt aan welke bijkomende criteria A2-verpleegkundigen moeten voldoen om A1 te worden. Dan pas is er rechtszekerheid. De huidige regeling is te sterk gericht op het jaar bijkomende opleiding.
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - In het raam van het samenwerkingsprotocol zijn duidelijke afspraken gemaakt. Op dit ogenblik is er geen sprake meer van opleidingen van drie, twee of een jaar. Er zijn duidelijke afspraken die door de hogescholen worden gerespecteerd. Een samenwerkingsakkoord leek ons de gemakkelijkste en ook de duidelijkste weg om ons doel te bereiken. Als het gesprek met Onderwijs op niets was uitgelopen, hadden we misschien wel voor een andere oplossing gekozen. Voorlopig zijn de resultaten bemoedigend. De evaluatie zal leiden tot een nog grotere uniformiteit in de aanpak.
De heer Marcel Colla (SP). - Ik zal verplicht zijn mijn amendementen in te dienen.
De minister heeft de bevoegdheid om gegradueerde verpleegkundigen te erkennen. Wat belet haar een wettelijke regeling uit te werken? Een erkenning moet toch op een wettelijke basis steunen, en niet op een afspraak met Onderwijs.
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Wij hebben gekozen voor een systeem van erkenning van algemene beroepstitels. Hierbij worden de diploma's in eerste instantie erkend door de Nationale Raad voor Verpleegkunde. Nadien geeft de geneeskundige commissie haar machtiging. Op basis daarvan wordt de beroepstitel toegekend.
Momenteel wordt onderzocht of het niet aangewezen is bepaalde eisen te stellen om tot bepaalde beroepen te kunnen toetreden. In verband met de brugfuncties werd nauw samengewerkt met Onderwijs. Ik zal de heer Colla het protocol voorleggen zodat hij het nauwkeurig kan bestuderen.
De heer Marcel Colla (SP). - Is de minister bereid een wetsvoorstel terzake te steunen?
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Ik kan hierop nu geen bevestigend antwoord geven.
De heer Marcel Colla (SP). - Ik herhaal dat ik mijn amendementen dus zal indienen.
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Dat is uw zaak. Ik denk niet dat de meerderheid u zal volgen.
De heer Marcel Colla (SP). - Het gaat nu om een inhoudelijk debat.
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Ik heb een duidelijk antwoord gegeven. Er werd met Onderwijs een goed samenwerkingsakkoord gesloten. We moeten ervoor waken ons niet op het terrein van de gemeenschappen te begeven door te veel inhoudelijke zaken te regelen.
De heer Marcel Colla (SP). - U heeft de bevoegdheid en het recht om de criteria vast te leggen voor de toegang tot het beroep. U kan bepalen dat A2 verpleegkundigen als gegradueerde verpleegkundige kunnen worden erkend mits ze aan bepaalde voorwaarden voldoen. Mocht Onderwijs weigeren, dan kan u altijd zeggen dat ook de OCMW's voor deze opleiding kunnen instaan.
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - De regering heeft een andere keuze gemaakt. Uit adviezen van de Raad van State over het stellen van inhoudelijke eisen inzake vorming, blijkt dat dit een gevaarlijk terrein is.
De heer Jacques D'Hooghe (CVP). - Aansluitend bij de opmerking van de heer Colla in verband met de brugfunctie tussen vroedkundige en algemeen verpleegkundige, doe ik opmerken dat ik in de commissie heb vernomen dat de opleiding van vroedkundige geen toegang meer geeft tot het beroep van algemeen verpleegkundige, wat er ongetwijfeld toe zal leiden dat het al zo schaarse personeel minder optimaal zal worden ingezet. Van de minister had ik graag vernomen welke plannen ze heeft om dat probleem op te vangen. Als ze van oordeel is dat beide disciplines twee gescheiden beroepen zijn, blijf ik erbij dat het personeel niet optimaal wordt ingezet.
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Het antwoord dat ik in de commissie heb gegeven, ging niet over die brugfunctie.
Het enige dat tot op heden geregeld is, is de brugfunctie tussen A2- en A1 opgeleiden.
Tot op heden is dus nog niets geregeld in verband met een brugfunctie tussen vroedkundigen en algemeen verpleegkundigen. Inmiddels werd evenwel advies gevraagd aan zowel de Nationale raad voor verpleegkundigen als de Nationale raad voor vroedvrouwen over hun opvattingen inzake de verpleegkundige handelingen die vroedkundigen kunnen uitvoeren. De Nationale raad voor verpleegkundigen is van oordeel dat de vroedkundigen geen verpleegkundige handelingen kunnen doen, omdat ze daarvoor niet zijn opgeleid. De Nationale raad voor vroedvrouwen daarentegen is van oordeel dat vroedkundigen in vier afdelingen een functie te vervullen hebben en ook verpleegkundige handelingen kunnen uitvoeren, namelijk de neonatologie, de fertiliteit, de verloskunde en de gynaecologie.
In de commissie hebben we duidelijk aangetoond om welke redenen we niet zijn ingegaan op een van die vier pakketten, namelijk de gynaecologie. Dit terrein bevat immers volgens diverse specialisten die we hierover geraadpleegd hebben meer dan wat wordt aangeleerd tijdens de opleiding tot vroedkundige.
Vroedkundigen zijn goed opgeleid voor alles wat met geboorte te maken heeft zoals de zorg tijdens de zwangerschap en de verzorging tijdens de geboorte. Ook vrouwen die een vroeggeboorte meemaken kunnen door vroedkundigen worden verzorgd.
De heer Patrik Vankrunkelsven (VU-ID). - Vrouwen die normaal bevallen, worden nu toch ook door vroedkundigen bijgestaan. Valt dit nog onder verpleegkundige handelingen?
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Uiteraard, want verloskunde behoort tot het terrein. Gelukkig maar worden de meeste kinderen niet te vroeg geboren, hoewel dat aantal wel toeneemt. In dat proces kunnen de vroedkundigen ook verpleegkundige handelingen uitvoeren.
Ik herhaal dat dit niet het geval is voor het terrein van de gynaecologie, waar geregeld zware operaties moeten worden uitgevoerd en oncologische en gynaecologische behandelingen noodzakelijk zijn. Hiervoor hebben de vroedkundigen geen opleiding gekregen.
Daarom was men van oordeel dat het openstellen van het terrein van de gynaecologie niet is aangewezen. Bovendien werd de aandacht erop gevestigd dat voor de NIC's, de Neonatal Intensive Care's, een apart koninklijk besluit werd uitgevaardigd dat specificeert dat én vroedkundigen én verpleegkundigen voor dat werk aan bijzondere opleidingsvoorwaarden moeten voldoen, wat betekent dat zij onder meer stage moeten lopen.
De heer Jan Remans (VLD), corapporteur. - Ik wil de minister er toch nog eens op wijzen dat de afdeling intensieve verpleging van de neonatologie niet hetzelfde is als de gewone neonatologie, zoals er ook een verschil is tussen intensieve zorg en gewone anesthesie. Ik herhaal wat ik in de commissie heb gezegd, namelijk dat ik er de voorkeur aan geef me te onthouden bij de stemming over dit artikel. Ik vat mijn standpunt terzake even samen.
Ten eerste roept een vroedvrouw die problemen heeft een gynaecoloog. De gynaecoloog doet ook verloskunde en de verloskundige doet ook gynaecologie.
Ten tweede, wat is het verschil tussen het wegnemen van een baarmoeder omdat er na een normale bevalling de complicatie van een bloeding optrad of omdat er na een keizersnede complicaties waren of omdat de baarmoederspier een gezwel ontwikkelt of omdat het gaat om een kanker van de baarmoederhals?
Bij een dergelijke ingreep ligt de vrouw - en dat is mijn derde punt - telkens op dezelfde afdeling, waar ze ook terechtkomen om haar fertiliteit of infertiliteit te laten behandelen, een bevalling af te wachten en te recupereren na de bevalling, al dan niet met complicaties. In 99% van de ziekenhuizen valt de gynaecologische afdeling samen met de verloskundige. Met de nieuwe regeling zal de minister de verloskundigen die op die afdeling werken in de illegaliteit doen belanden. Als er dan zo'n prachtige voorbeelden zijn van samenwerking, dan moet dat hiervoor toch ook kunnen.
Aangezien de minister een impact heeft op de normen waaraan verloskundigen en verpleegkundigen moeten voldoen, kan ze op dit punt ook druk uitoefenen op de scholen om in de opleiding tot verloskundige genoeg algemene verpleegkunde te geven. Vroeger studeerde iedereen eerst voor verpleegkundige om daarna een jaar specialisatie verloskunde te volgen. Gezien de goede samenwerking tussen de verschillende diensten van Volksgezondheid, zowel op federaal als op gemeenschapsniveau, moet dat toch geregeld kunnen worden. Door de huidige plannen verder uit te werken zal de minister veel verpleegkundigen en diensten in de illegaliteit doen terechtkomen.
De heer Marcel Colla (SP). - Door de aparte opleiding voor vroedkunde in Vlaanderen en door de wildgroei van de scholen waar deze opleiding gevolgd kan worden, lopen we het risico dat we een tekort krijgen aan algemeen verpleegkundigen en tegelijk een teveel aan vroedkundigen. Dat wordt nu gedeeltelijk opgevangen door de bepaling dat voor een periode van vier jaar vroedkundigen in bepaalde diensten als verpleegkundigen mogen werken.
Waarom wil de minister niet meewerken aan een wettelijk initiatief om ook daar in een brug te voorzien en om te bepalen welke supplementaire opleiding iemand met een diploma vroedkunde moet krijgen om ook algemene verpleegkunde te mogen beoefenen? Dat punt ontbreekt in dit ontwerp.
De heer Jan Remans (VLD), corapporteur. - Ik wil hier enkel aan toevoegen dat het probleem niet in Vlaanderen zit, zoals de heer Colla suggereert. De Vlaamse vereniging van geneeskundige verzorgers en de Vlaamse verpleegkundigen gaan ermee akkoord dat vroedvrouwen op een afdeling gynaecologie verpleegkundige taken op zich nemen. Dat wil echter niet zeggen dat daarvoor ook in de Nationale Vereniging van Verpleegkundigen eenzelfde meerderheid te vinden is. Het tegendeel is waar.
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Tijdens de overgangsperiode van vier jaar wil ik nagaan of er overtuigende argumenten zijn om het anders aan te pakken. In de commissie verdedigden geneesheren een totaal ander standpunt als dat van de heer Remans.
De heer Jan Remans (VLD), corapporteur. - Het ging wellicht om een Franstalige geneesheer.
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Inderdaad, maar hij wist wel waarover hij sprak.
Het element gynaecologie is een betwist element dat we nader zullen bekijken. In de huidige situatie lijkt het me echter niet verantwoord om het eraan toe te voegen.
De heer Marcel Colla (SP). - Het is een brugfunctie naar algemeen verpleegkundige.
Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Ik heb het aspect brugfunctie van vroedvrouw naar algemeen verpleegkundige nog niet onderzocht. Ik ben wel bereid dit gegeven te onderzoeken en erover te discussiëren.
De heer Remans verwees naar de zorgvernieuwingprojecten. Het wetsontwerp over de patiëntenrechten werd grondig behandeld. Gedurende twee dagen werden hoorzittingen gehouden. Het ontwerp werd grondig geamendeerd, aan de ministerraad voorgelegd en ook aanvaard. Het moet nog voor advies naar de Raad van State.
De contouren voor de wet op de medische aansprakelijkheid zijn relatief duidelijk, maar aangezien er vier ministers verantwoordelijk zijn vraagt het iets meer tijd om iedereen op dezelfde lijn te krijgen.
Het dossier van de eerstelijnsgeneeskunde ondervindt veel weerstand bij bepaalde artsengroepen die wegen op het beleid. De toestand is gunstig geëvolueerd. In het ontwerp is er sprake van de erkenning van bepaalde beroepsverengingen die nieuwe taken toegewezen krijgen. Op basis van de wettelijke bepaling zullen de huisartsenkringen kunnen worden erkend. Er zal een samenwerkingsprotocol worden gesloten met de gewesten en de federale overheid over het aandeel van iedereen in de eerstelijnsorganisatie. Sociale Zaken en Volksgezondheid hebben bijzondere inspanningen geleverd. Het akkoord waar al twintig jaar wordt op gewacht is bijna rond.
De heer Frank Vandenbroucke, minister van Sociale Zaken en Pensioenen. - Aangezien we in de commissie voor de Sociale Aangelegenheden al een bijzonder goed debat over het ontwerp en al zijn artikelen hebben gehad, kan ik hier heel kort zijn. Ik geef me er wel rekenschap van dat dit debat voor de senatoren de frustrerende schaduwzijde had dat het in een kort tijdsbestek moest worden gevoerd.
Aan de heer Vankrunkelsven wil ik zeggen dat we in de Kamer bijna twee derden uit het ontwerp hebben weggehaald. Daar zat nog meer stof voor discussie in, waarover we hopelijk in het najaar een rustiger en grondiger debat zullen kunnen voeren.
Wij hadden inderdaad haast met het geneesmiddelenbeleid. De bepalingen daarover beantwoorden aan een engagement dat we hadden aangegaan tegenover de patiënten, de hele medische gemeenschap en de farmaceutische industrie, namelijk dat we per 1 januari 2002 de procedures drastisch zouden inkorten. Om die belofte gestand te doen, moeten we tijdig de nodige koninklijke besluiten uitvaardigen, mensen rekruteren, experts aanwerven en dergelijke meer. Daarom moesten we dat deel van het wetsontwerp nog vóór het reces door Kamer en Senaat laten goedkeuren.
Het ontwerp heeft wat langer bij de Raad van State gelegen dan we hadden verwacht, de Kamer heeft er langer over gediscussieerd dan verwacht, zodat we in de Senaat bijna in tijdnood kwamen. Toch hebben we in de commissie een goede algemene bespreking kunnen houden. Ik dank overigens ook de diensten van de Senaat voor het uitstekende verslag.
Op een paar vragen die hier werden gesteld wil ik nog kort antwoord geven.
Ik ben het helemaal eens met wat senator Remans hier heeft verdedigd: de gezondheidseconomische invalshoek moet meer wegen op het beleid. Dat zal het ook doen als we dit ontwerp getrouw ten uitvoer brengen. Niet voor niets omschrijven we in artikel 10 over de geneesmiddelenprocedure voor de eerste keer in detail waarmee bij de beoordeling van een geneesmiddel rekening moet worden gehouden. Dat is zowel het therapeutisch en sociaal voordeel als de budgettaire middelen. Die moeilijke `gezondheidseconomische' afweging zullen we in de toekomst inderdaad meer en meer moeten maken. Om die reden ook willen we onze expertise versterken, onder meer door vier of vijf hoogstaande onafhankelijke experts aan te werven om ons bij te staan bij onze beslissingen inzake medicatie.
Ik voeg er meteen aan toe dat we, zoals de heer Remans vraagt, veel meer zullen uitgaan van gezondheidsdoelstellingen. Welke resultaten inzake gezondheid beogen we? Welke middelen kunnen we daarvoor inzetten? Hoe doen we dat op de meest doelmatige manier? De heer Remans verwees daarvoor naar de health technology assessment, die inderdaad op ongeveer dezelfde filosofie is gebaseerd.
We zullen ook nooit meer een eenmaal toegekende terugbetaling van een geneesmiddel als definitief beschouwen. Daar hebben we het in de commissie echter al voldoende over gehad.
De heer Remans zei dat we de zelfstandige verpleegkundigen niet uit de markt mogen duwen omdat ze minder overleg aankunnen met de artsen.
De heer Jan Remans (VLD), corapporteur. - Dat is niet wat ik heb gezegd. De artsen zijn er juist van overtuigd dat ze met de zelfstandige verpleegkundigen meer persoonlijk contact hebben. Dat er met hen minder overleg zou plaatsvinden klopt niet met de feiten en kan dus zeker geen reden zijn om de zelfstandige verpleegkundigen uit de markt te duwen.
De heer Frank Vandenbroucke, minister van Sociale Zaken en Pensioenen. - In Brussel worden we geconfronteerd met de zeer moeilijke situatie van het Wit-gele Kruis. Op andere plaatsen staan gesalarieerde diensten aan de rand van het failliet. De diensten die met gesalarieerden werken, hebben het vandaag financieel bijzonder moeilijk.
Het debat mag niet worden beheerst door de rivaliteit tussen diensten die met gesalarieerden werken, en diensten die met zelfstandigen werken. Ons beleid mag niet worden geïnspireerd door het afwegen van de belangen van beide diensten tegenover elkaar. In het wetsontwerp wordt een juridisch kader uitgewerkt om de samenwerking tussen zelfstandigen te honoreren en dus aan te moedigen. Daarnaast worden de kwalitatieve eisen die worden gesteld aan diensten die werken met gesalarieerden, gehonoreerd door deze diensten een specifieke tegemoetkoming te geven. Dat kan voor een deel een oplossing bieden voor hun financiële problemen. Wij geven echter niet a priori de voorkeur aan het ene of het andere model.
De geïntegreerde diensten voor thuiszorg, die samenwerkingsverbanden in de eerste lijn zijn, zullen evengoed met zelfstandigen kunnen werken als met gesalarieerde diensten. De diensten die met gesalarieerden werken, hebben vandaag wel een ernstig financieel probleem omdat tegenover de kwaliteitseisen waaraan zij willen voldoen, geen enkele honorering staat. Ik ben het op dit punt eens met de heer Barbeaux.
De heer Marcel Colla (SP). - Is het dus niet noodzakelijk dat een dienst enkel werkt met gesalarieerden om erkend te worden als geïntegreerde dienst voor thuisverpleging?
De heer Frank Vandenbroucke, minister van Sociale Zaken en Pensioenen. - Dat heb ik uitvoerig uitgelegd in de commissie. De "dienst voor thuisverpleging" behelst thuisverpleging met gesalarieerden. Met "geïntegreerde diensten thuiszorg" worden praktische samenwerkingsverbanden bedoeld tussen artsen, verpleegkundigen en eventueel paramedici, die zowel zelfstandig als gesalarieerd kunnen zijn.
Het is onze bedoeling om ook zeer praktische initiatieven te ondersteunen, zoals de arts die samen met de ergotherapeut en de verpleegkundige nadenkt over het zorgplan voor een oudere patiënt. Aan de ondersteuning van dergelijke initiatieven willen we middelen besteden. Dat is een voorbeeld van een geïntegreerde dienst voor thuiszorg. Dat heeft niets te maken met het al dan niet werken met gesalarieerden.
Daarnaast is er de dienst voor thuisverpleging die met gesalarieerden werkt. Voor de kwaliteitseisen die aan deze diensten worden gesteld, wordt in een extra tegemoetkoming voorzien.
De heer Marcel Colla (SP). - Kan een dienst voor thuisverpleging een aantal gesalarieerden in dienst hebben en daarnaast een overeenkomst sluiten met enkele zelfstandigen?
De heer Frank Vandenbroucke, minister van Sociale Zaken en Pensioenen. - Zo'n overeenkomst is geen probleem. Voor de eigen activiteiten moet de dienst voor thuisverpleging, bijvoorbeeld het Wit-gele Kruis, echter gesalarieerden inschakelen.
De heer Marcel Colla (SP). - Mag de dienst voor thuisverpleging van een ziekenfonds ook met zelfstandigen werken?
De heer Frank Vandenbroucke, minister van Sociale Zaken en Pensioenen. - Dat is perfect mogelijk, maar ik heb dat in de commissie al toegelicht. U was daar niet aanwezig.
De heer Marcel Colla (SP). - Indien de regering dit ontwerp op een behoorlijk tijdstip had ingediend, had ik de besprekingen in de commissie kunnen bijwonen.
De heer Frank Vandenbroucke, minister van Sociale Zaken en Pensioenen. - De tekst van het ontwerp is hierover erg duidelijk, hoewel de terminologie op het eerste gezicht enigszins verwarrend kan overkomen. De diensten voor thuisverpleging werken uitsluitend met gesalarieerden. We hebben in de nomenclatuur een specifieke tegemoetkoming gegeven, maar dan moet er aan bepaalde kwaliteitsvereisten worden voldaan. Daarnaast definiëren we de geïntegreerde diensten voor thuiszorg. Dat heeft niets te maken met het al dan niet gesalarieerd zijn. Het gaat om samenwerkingsverbanden waarbij mensen samen rond de tafel gaan zitten om de problemen van bepaalde patiënten te bespreken.
M. Barbeaux m'avait demandé de mettre en balance le pourcentage prélevé sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique avec la récupération escomptée. Le calcul a été fait : le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique étant de 80 milliards, un pour-cent de celui-ci équivaut à 800 millions. Le dépassement prévu pour cette année atteint les 5 milliards ; le montant récupéré ne serait donc plus que de 3 milliards. Il apparaît donc que cette comparaison n'est pas à l'avantage de l'industrie pharmaceutique. Je refuse d'ailleurs de raisonner en ces termes.
Ik heb nog een laatste bedenking naar aanleiding van de opmerking van senator Colla over het geneesmiddelenbeleid. Lineaire maatregelen waarbij men iedereen over dezelfde kam scheert, zullen het probleem niet oplossen. Het substitutierecht van de apothekers is niet het belangrijkste probleem. Een rationeel voorschrijfgedrag van de artsen bekomen, dat is onze eerste en moeilijke opgave.
-De algemene bespreking is gesloten.