2-229/3 | 2-229/3 |
20 DECEMBER 1999
Evocatieprocedure
De commissie heeft dit wetsontwerp besproken tijdens haar vergaderingen van 15, 16 en 20 december 1999.
Het wetsontwerp bevat heel wat artikelen van technische aard. Niettemin schuilt er een duidelijke visie achter. Het kadert in het beleid dat de actieve welvaartstaat wil uitbouwen.
De juiste draagwijdte van de diverse artikelen wordt uitvoerig besproken in de memorie van toelichting (Stuk Kamer, 50-297/1).
Het ontwerp ambieert in hoofdzaak om de budgettaire doelstellingen van de regering waar te maken. Een aantal bepalingen betreffen dan ook louter de uitvoering van budgettaire beslissingen. Anderzijds versoepelt dit ontwerp een aantal procedures in de ziekteverzekering zodat op alle niveaus zowel bij de artsen als bij het RIZIV sneller en efficiënter kan worden gewerkt. Belangrijk voor de artsen is, bijvoorbeeld, dat de controle a priori van de terugbetaling van geneesmiddelen door geneesherenadviseurs ruimte maakt voor experimenten met een controle a posteriori , waardoor heel wat papierwerk kan worden vermeden.
Het ontwerp voorziet ook in de invoering van automatische correcties in geval van budgetoverschrijdingen.
Het ontwerp is ingedeeld in verscheidene hoofdstukken. Hoofdstuk I bevat een aantal maatregelen met een strikt budgettair en financieel karakter, zoals de aanpassing van de reële groeinorm van 1,5 naar 2,5 % per jaar en de invoering van een automatische correctie in geval van budgetoverschrijdingen.
Hoofdstuk II heeft tot doel een aantal procedures te vereenvoudigen, meer bepaald in het kader van het Bijzonder Solidariteitsfonds. Hierdoor zal men maatwerk kunnen verrichten ten aanzien van patiënten die lijden aan zeer uitzonderlijke en ernstige aandoeningen die niet geregeld zijn in de nomenclatuur. Het Fonds zal dankzij koninklijke besluiten werkelijk goed kunnen functioneren.
Hoofdstuk III bevat maatregelen met betrekking tot de controles en het sanctieapparaat. In hoofdstuk IV worden een aantal uiteenlopende zaken geregeld, zoals de uitbreiding van de wettelijke opdracht van de Wetenschappelijke Raad met het oog op de permanente doorlichting van de nomenclatuur.
Het debat in de Kamercommissie verliep constructief. Verschillende amendementen, ook van de oppositie, brachten technische maar ook beleidsmatige wijzigingen aan het ontwerp aan, bijvoorbeeld in verband met het Bijzonder Solidariteitsfonds.
Een lid erkent dat het ontwerp, ondanks zijn zeer technisch gehalte, toch blijk geeft van een bepaalde visie op het gezondheidsbeleid. Reeds in de aanhef van de memorie van toelichting geeft het ontwerp zelf aan dat gezondheidsbeleid heel wat ruimer is dan een louter budgettair beleid. In recente krantenberichten wordt het verslag-Peers geciteerd waarin de vraag wordt opgeworpen of ons gezondheidsbeleid niet te veel aandacht besteedt aan de medische hulpverleners en te weinig aan de patiënten. De zorg voor het budgettaire evenwicht moet een pendant vinden in de zorg voor de patiënt. Het ontwerp vermeldt terecht dat de patiënt een kwalitatief hoogstaande, toegankelijke en betaalbare zorg moet krijgen.
Het is evenwel opvallend moeilijk voor de overheid om een gezondheidsbeleid uit te stippelen. De besluitvorming is vrijwel integraal in handen van de actoren uit de gezondheidszorg zelf. Men denke maar aan de artsengroeperingen, de verzekeringsinstellingen, de ziekenhuisorganisaties, enz. De overheid krijgt slechts moeizaam enige greep op het systeem. Dit werd tijdens de vorige zittingsperiode treffend geïllustreerd door het debat over de opheffing van de ereloonsupplementen voor tweepersoonskamers. In het Parlement leefde de overtuiging dat die supplementen indruisen tegen iedere medische logica. Het bleek evenwel allerminst een sinecure om de gezondheidsactoren in casu de artsensyndicaten van dit standpunt te overtuigen. Integendeel, het vormde voor hun de aanleiding om het tarievenakkoord op te zeggen. Nu kan een degelijk gezondheidsbeleid weliswaar slechts worden gevoerd in samenspraak met de mensen van de gezondheidssector zelf, maar dit mag niet beletten dat de overheid een stempel drukt op dat beleid.
De reële groeinorm van de uitgaven wordt verhoogd met 1,5 naar 2,5 % per jaar. Reeds in de vorige zittingsperiode besefte men dat de groeinorm van 1,5 % vrijwel onhoudbaar werd. De verhoging biedt meer budgettaire ademruimte waaraan inderdaad nood was. Toch vormde die strakke norm van 1,5 % in zekere zin een hefboom om het RIZIV tot structurele maatregelen te dwingen. Die hefboom wordt nu prijsgegeven. Bovendien biedt het ontwerp geen informatie over de toekomstige evolutie van de groeinorm. Wat zijn de mogelijke exogene factoren die hierop een invloed kunnen uitoefenen ?
Uit het verslag van de Kamercommissie blijkt bovendien dat de minister gewonnen is voor een meerjarenplanning in het gezondheidsbeleid. Daarvan is in het voorliggende ontwerp evenwel niet meteen een duidelijk spoor terug te vinden. Hoe wenst de minister die meerjarenplanning concreet uit te werken ?
Een lid verheugt zich over de verhoging van de reële groeinorm van de uitgaven van 1,5 % tot 2,5 %. De aanpassing van die norm is bedoeld om aan alle behoeften te voldoen. Er blijven in de sector van de gezondheidszorg echter uitgaven die niet in de verplichte verzekering zijn opgenomen en die van nature onvermijdelijk zijn. Het gaat om uitgaven die niet voortvloeien uit specifieke keuzen of bijzondere wensen vanwege de patiënt, noch uit eventueel misbruik vanwege de arts. Spreker geeft het voorbeeld van prothesen en het materiaal voor viscerosynthese. De verplichte verzekering zou dat soort kosten moeten dekken. Het is belangrijk de analyse terzake te verfijnen en na te gaan waarom bepaalde prothesen en bepaalde materialen voor viscerosynthese duurder zijn in België dan in de buurlanden, terwijl het materiaal precies hetzelfde is. Men dient ervoor te zorgen dat die hoge en onvermijdelijke kosten gedekt zijn door de verplichte verzekering en dat de verkoopprijzen in België op hetzelfde niveau worden gebracht als deze in de buurlanden.
De automatische correcties bij overschrijding van de partiële begrotingsdoelstellingen bestonden reeds eerder. De formule wordt nu verruimd tot de hypothese waarin zich een risico op een beduidende overschrijding van de begrotingsdoelstellingen aandient. Luidens het ontworpen artikel 5bis kan de toepassing van de correctiemechanismen door de artsen niet worden aangegrepen om de overeenkomsten en akkoorden op te zeggen. Bestaat daarvoor echter enige waarborg ? Het verleden leert dat de artsen gemakkelijk naar dat wapen grijpen. De patiënten zijn dan uiteraard het slachtoffer. Tarievenzekerheid is voor hen essentieel. Het lid zal een amendement indienen om te verzekeren dat de toepassing van de correctiemechanismen niet ten koste gaat van de betaalbaarheid van de prestaties.
De heffing van 4 % die de farmaceutische bedrijven betalen op de omzet verwezenlijkt in het vorige jaar, is eigenlijk een uiting van onmacht. Men slaagt er immers niet in om het geneesmiddelenbudget binnen bepaalde perken te houden. Welke budgettaire impact verwacht de minister echter van Farmanet ?
Een andere vraag betreft de oorzaken van het hoge voorschrijfgedrag. Vindt dit niet zijn oorzaak in de gebrekkige informatie van de voorschrijvers door de overheid ? De artsen worden wel bestookt door vertegenwoordigers van de farmaceutische ondernemingen, maar men kan van hen bezwaarlijk objectieve informatie verwachten. Weet de overheid die leemte voldoende te vullen ? Bestaat er een verbinding tussen de gegevens die worden verzameld door het Farmanet en de gegevens waarover het ministerie van Volksgezondheid beschikt ? Het zou bijzonder nuttig kunnen zijn om het Farmanet en de objectieve geneesmiddeleninformatie met elkaar te verbinden. Eventueel neemt het lid daartoe zelf een initiatief.
Wat de financiering van de werking van de accrediteringsorganen betreft, kon de commissie reeds van gedachten wisselen met de heer De Cock, directeur-generaal van het RIZIV. In het verleden hadden de artsen zelf hier heel wat kritische bedenkingen bij. Uit de hoorzitting met de heer De Cock leerde men dat de accreditering, na een tussentijdse evaluatie, werd bijgestuurd. Gemeten aan hun theoretische doelstellingen zijn de accreditering en de financiering van de bijscholing van de artsen zeer lovenswaardig, doch in de praktijk loopt er wel wat fout. De verhalen over het « stempeltjes-jagen » zijn reeds gemeengoed geworden. Het ontworpen artikel 19 houdt wellicht een financiering van de LOK's in. Hoe zal dat concreet worden georganiseerd, gelet op grote verschillen tussen de LOK's onderling ?
3. Vereenvoudiging van de structuren Controle
Hoofdstuk II bevat een aantal maatregelen ter vereenvoudiging van structuren en procedures. Bijzonder nuttig is onder meer de versoepeling van de procedures van het Bijzonder Solidariteitsfonds waardoor maatwerk kan worden verricht ten aanzien van patiënten die lijden aan zeer uitzonderlijke en ernstige aandoeningen die niet geregeld zijn in de nomenclatuur (artikel 22 van het ontwerp).
Uit het overigens heel toegankelijke jaarverslag van het RIZIV blijkt de erg complexe structuur van deze instelling. Die complexiteit maakt de besluitvorming er uiteraard niet transparanter op. Indien er een structuur moet worden vereenvoudigd, dan is het ongetwijfeld die van het RIZIV. Die instelling wordt gekenmerkt door een wildgroei van comité's. Dit valt uiteraard niet op te lossen binnen een korte termijn, doch hoe wenst de minister dit probleem aan te pakken ?
Het ontwerp bevat tevens maatregelen inzake de controle. Er wordt ruimte gemaakt voor experimenten met een controle a posteriori van terugbetaling van geneesmiddelen. Dit is een positieve evolutie. De patiënt beschikt echter over weinig verhaal tegen een medisch adviseur die de voorschrijving van een bepaald geneesmiddel weigert. De verschuiving van de controle a priori naar een controle a posteriori verandert daaraan niets. Moet de positie van de patiënt niet dringend worden versterkt ?
Een ander lid merkt op dat de automatische vermindering van de honoraria bij overschrijding van een budgettaire doelstelling wordt uitgebreid tot alle sectoren, zelfs al bestaat deze overschrijding slechts in hoofde van een welbepaalde sector. Is het logisch dat men aldus de personen die een inspanning leveren, indirect gaat bestraffen ?
Brengt de controle a posteriori door de ziekenfondsen geen permanente onzekerheid met zich mee ? Wie draagt hier de verantwoordelijkheid ? Men moet ervoor waken dat de patiënt niet het uiteindelijke slachtoffer wordt, omdat de geneesheer bepaalde geneesmiddelen niet meer zou durven voor te schrijven, vrezend dat hij zou gesanctioneerd worden door de ziekenfondsarts.
Wat de controle betreft, benadrukt een ander lid dat men in het gezondheidsbeleid een ethische dimensie dient te behouden. De controle moet dus worden uitgevoerd door de overheid, meer bepaald door het RIZIV. Men dient te voorkomen dat andere instellingen (ziekenfondsen of privé-verzekeraars) de rol op zich kunnen nemen van de controlediensten van de overheid. In dat geval zou de instelling die de kosten dekt immers ook belast zijn met de controle. De kosten van de gezondheidszorg zouden dan beheerd worden in functie van economische drijfveren. De gezondheidsproblemen moeten echter vanuit een ethische en niet vanuit een economische invalshoek worden benaderd. Het gevaar dat men hiervan afwijkt om economische redenen is zeer groot. Dit kan leiden tot overdreven of herhaalde onderzoeken en tot het overdreven voorschrijven of gebruiken van geneesmiddelen. Het kan er zelfs toe leiden dat men geen verzorging meer toestaat omdat de kosten te hoog oplopen. Men moet er dus op letten dat de controle in de ziekenhuizen, maar ook in de rusthuizen en de verzorgingstehuizen ook in de toekomst wordt uitgeoefend door een overheidsdienst.
Een laatste spreker stipt aan dat wat de controle a priori of a posteriori betreft, er enkel gewag wordt gemaakt van de controle naar patiënten toe, of naar zorgverstrekkers toe, maar er wordt niets vermeld over de controle van de verzekeringsinstellingen.
4. Wetenschappelijke Raad Registratie van gegevens
De Wetenschappelijke Raad van het RIZIV wordt belast met een doorlichting van de nomenclatuur. Dit is, in het licht van de vereenvoudiging, een belangrijke opdracht. Tijdens de voorbije zittingsperiode werd langdurig gedebatteerd over de erkenning van de alternatieve complementaire geneeswijzen. De patiënt zoekt in die geneeswijzen voornamelijk een intensere dialoog met de behandelende arts. Men mag hopen dat de Wetenschappelijke Raad in zijn evaluatie van de nomenclatuur ook aandacht zal besteden aan dergelijke inhoudelijke aktes. Heden liggen bijvoorbeeld de honoraria van chirurgen enerzijds en die van geriaters en psychiaters anderzijds te zeer uiteen.
Is de Wetenschappelijke Raad echter wel voldoende bemand om die opdracht aan te kunnen ? Hoeveel personen gaan worden ingeschakeld voor de evaluatie van de nomenclatuur ? Indien die opdracht ernstig wordt opgevat, moet er wellicht meer personeel worden aangeworven.
Tenslotte beoogt het ontwerp ook een doelmatige verspreiding en een grotere transparantie van de gekoppelde klinische en financiële gegevens te creëren. Als lid van het Vlaams Parlement vroeg spreekster reeds aan mevrouw Vogels, lid van de Vlaamse regering, of de visitatieteams wel over de federaal geregistreerde gegevens kunnen beschikken. Uit het antwoord bleek dat de teams daarover daadwerkelijk kunnen beschikken, doch het blijft onduidelijk op welke wettelijke grond. Voor een efficiënt beleid op federaal en gemeenschapsniveau is het noodzakelijk dat de visitatieteams over de minimale klinische gegevens kunnen beschikken. Desnoods moet dit worden gerealiseerd op grond van een amendement dat het lid neerlegde.
Ook de koppeling van de minimale klinische gegevens en de minimale financiële gegevens kan problemen veroorzaken. De minimale klinische gegevens zouden nu reeds door vele ziekenhuizen op zo'n wijze worden geregistreerd dat zij, met het oog op de financiering, een maximaal rendement opleveren. Zal dat ongewenste effect zich niet nog veel sterker voordoen wanneer de minimale klinische en de minimale financiële gegevens worden gekoppeld ? Zal de registratie van de minimale klinische gegevens niet nog meer aan betrouwbaarheid inboeten ?
Een lid verklaart zich duidelijk voorstander van het systeem van de SIS-kaart, welke op termijn ongetwijfeld zeer positieve gevolgen zal hebben. Dit systeem vormt immers een zeer efficiënt controlemiddel, zowel op het vlak van de consumptie, als op het vlak van de sociale fraude. De huidige kaart heeft een geldigheidstermijn van vijf jaar. Na afloop van deze termijn zal het systeem zijn kinderziekten zijn ontgroeid en zeer performant zijn. Nochtans zou men bij de conceptie van een volgende kaart op een paar praktische zaken moeten letten. Spreker haalt hier het voorbeeld van de updating aan. Bepaalde verzekeringsinstellingen en mutualiteiten zijn inderdaad niet in de mogelijkheid een updating te verrichten voor 31 december 1999. Dit is begrijpelijk als men voor ogen houdt dat er in België meer dan 10 miljoen SIS-kaarten in omloop zijn, waarvan er waarschijnlijk ongeveer 8 miljoen kaarten op het einde van het jaar aan updating toe zijn. Indien men veronderstelt dat deze updating 3 minuten per kaart in beslag zal nemen, vergt de totale updating 24 miljoen minuten, of 400 000 uren. Voor de verzekeringsinstellingen is dit dus een zeer duur systeem. In sommige verzekeringsinstellingen is dit dus een zeer duur systeem. In sommige verzekeringsinstellingen zou men van 1 november tot 31 december continu kaarten moeten updaten a rato van 20 kaarten per uur. Men zou aldus een performant systeem moeten uitdenken dat minder arbeidsbelastend is.
De inwerkingstelling van de SIS-kaart is een structureel probleem. In bepaalde apotheken blijkt dat het programma van het kaarlezen moet worden aangepast. Het is geen oplossing andere sectoren te verplichten bijkomende financiële inspanningen te doen, waarvoor geen tegemoetkoming is bepaald. De concrete vraag rijst of de minister de intentie heeft een datum voorop te stellen bij koninklijk besluit. Sommige software-firma's wachten immers op een bepaald koninklijk besluit om de updating uit te voeren. Uiteindelijk zit de apotheker in de hoek, en is deze het slachtoffer van de twist tussen de administraties. Reeds 95 % van de apothekers is uitgerust met een kaartlezer. Nu worden zij met technische problemen geconfronteerd die hen niet kunnen worden toegeschreven.
Misschien ware het nuttig de verplichte invoering van de kaart met drie tot zes maanden uit te stellen.
Met betrekking tot de uitgaven in de geneesmiddelensector, verwijst spreker naar de statistieken met vergelijkende gegevens voor de jaren 1997, 1998, 1999 en 2000, waarbij rekening wordt gehouden met alle actoren in de kosten (medische honoraria, farmaceutische verstrekkingen, dagprijzen in de hospitaalsector, in de verplegingssectoren, in de rusthuizen). Uit deze gegevens blijkt dat er geen zware schommelingen zijn (maximum 1 %). Er is zelfs sedert 1998 een daling merkbaar van 0,5 %. Men mag tevens niet uit het oog verliezen dat de eventuele verhogingen meestal toe te schrijven zijn aan de voortdurend stijgende prijs per eenheid van het geneesmiddel. Aldus is de kostprijs per geneesmiddel vaak grotendeels verantwoordelijk voor eventueel stijgende uitgaven, en niet het aantal afgeleverde recipees, geneesmiddelen, wat nu zelfs lichtjes blijkt te verminderen. In dat verband juicht spreker toe dat er heel wat overleg is over de effectieve aflevering van geneesmiddelen. Een eenvoudig middel zou zijn een voorschrift te laten opmaken per terugbetaald recipee. De niet-terugbetaalde recipees mogen dan op een ander voorschriftbriefje worden geplaatst. Dit systeem heeft een psychologisch voordeel, namelijk dat de arts zich zeer bewust zal zijn van de terugbetaling, en is administratief haalbaar, aangezien de meeste huisartsen reeds werken met PC. De uiteindelijke beslissing over het al dan niet indienen van het voorschrift ligt bij de patiënt.
Verder merkt het lid op dat de minister besparingen (geraamd op 1 miljard) zou kunnen realiseren door prijsdalingen in te roepen voor grotere verbruikseenheden. Overleg met alle actoren (voorschrijvende geneesheren, de farmaceutische industrie en in mindere mate de apotheker) is nodig.
Met betrekking tot de verplichte prijsdalingen voor geneesmiddelen die reeds lange termijn op de markt zijn, wenst spreker te onderstrepen dat deze geneesmiddelen nog steeds zeer performant kunnen zijn. De vervangmiddelen die door de industrie worden voorgesteld zijn vaak veel duurder. Een zekere voorzichtigheid moet hier aan de dag worden gelegd.
Een andere spreker wijst erop dat de termijn die nodig is voor de registratie en de terugbetaling van bepaalde farmaceutische specialiteiten ertoe leidt dat deze geneesmiddelen niet worden voorgeschreven wanneer dat eigenlijk wel nodig is. Anderzijds is het onmiskenbaar zo dat in België meer geneesmiddelen worden gebruikt dan met het oog op de volksgezondheid echt efficiënt is. Het feit dat teveel geneemsmiddelen worden voorgeschreven en gebuikt, heeft vaak ongewenste effecten. Op dat vlak kunnen eenvoudige maatregelen zeer gunstige gevolgen hebben (voorschrijvingsformulieren voor terugbetaalde geneesmiddelen). Spreker wijst erop dat het aantal voorschriften voor onderzoeken in verband met klinische biologie aanzienlijk gestegen is na de wijziging van de formulieren. Soms is een strengere administratieve controle nuttig.
Dit moet echter niet tot het uiterste worden doorgedreven. De gevolgen moeten een positieve weerslag hebben op de gezondheidszorg.
Een lid stipt aan dat de drie rapporten-Jadot niets over de farmacie vermelden. De SIS-kaart zal ongetwijfeld een positieve inbreng hebben op het vlak van het praktijkgerichte gebruik van farmaceutische middelen. Dit is echter niet alleen een opdracht van de voorschrijver, maar ook van de patiënt. Vele patiënten zetten immers de artsen onder druk. De tekst steekt de hand uit naar « evidence based medicine ». Nochtans is spreker van oordeel dat deze evidence based medicine in contradictie is met het systeem van de enveloppe (er mag slechts zoveel geld gaan naar die post en slechts zoveel naar die post). Dan krijgt men immers problemen met het gebruik van verschillende middelen om hetzelfde doel te bereiken, op micro- en macro-niveau.
Een laatste spreker merkt in verband met de noodzaak van een aangepast voorschrijfgedrag, op dat objectieve informatieverstrekking over geneesmiddelen zou moeten worden gegarandeerd aan de artsen. De meeste artsen hebben geen weet van de prijs van het geneesmiddel. Waarom dit niet inschrijven in het programma van de studenten, zodat de prijs-kwaliteitverhouding van een aantal geneesmiddelen duidelijk gekend is, en dat men niet moet terugvallen op de lobby's van de farmaceutische sector ? Waarom gaat ons land trouwens niet werken met generische middelen ? Tevens zou deze objectieve geneesmiddeleninformatie ook kunnen worden verstrekt via een speciaal systeem aan alle artsen die nu in de praktijk staan (een soort Farmanet bis).
Verder verwijst spreker naar het experiment van de « Medibank », dat sedert 10 à 12 jaar bestaat in Oostende. Er zijn immers mensen die juist boven het bestaansminimum leven en voor wie de geneesmiddelen een enorme kost uitmaken die zij niet kunnen dragen. Aldus kan men denken aan een subsidiëring van dit experiment, dat trouwens zeer strenge criteria hanteert om elk misbruik te vermijden.
7. Forfaitaire geneeskunde Pathologiefinanciering Echelonnering
Een lid onderstreept dat de essentiële vraag rijst of men opteert voor een meer forfaitaire geneeskunde of voor een prestatiegerichte geneeskunde. Deze vraag kan uiteraard niet worden uitgediept in het kader van de bespreking van voorliggende programmawet, maar vereist een inhoudelijk themadebat. Dit debat zal de essentiële discussie zijn in deze legislatuur en heel wat problemen doen rijzen, aangezien nu zeer prestatiegericht wordt gedacht. Tevens is ook effectief wetgevend werk over de echelonnering noodzakelijk. Spreker pleit voor de derde betalersregeling voor de eerste lijn, zoals nu reeds wordt gerealiseerd in wijkgezondheidscentra.
Met betrekking tot de pathologiefinanciering is er geen enkele reden dat de behandeling van bijvoorbeeld een coloncarcinoom meer zou kosten in het ene ziekenhuis dan in het andere. Men kent de klassieke follow-up van een coloncarcinoom, en de onderzoeken die moeten gebeuren; elk misbruik moet worden gesanctioneerd. Aldus kan pathologiefinanciering worden uitgebreid buiten de drie klassieke sectoren (het preventief gebruik van antibiotica, klinische biologie en radiologie), mits een opening te laten naar de evolutie van de geneeskunde en de nieuwe wetenschappelijke uitvindingen.
Een ander lid treedt de zienswijze bij van voorgaande spreker, namelijk dat een ruimer debat noodzakelijk is. Ook deze spreekster pleit voor een geleidelijke evolutie naar een meer forfaitaire financiering van de gezondheidszorg, met de pathologiefinanciering als mogelijke tussenstap. Het ontwerp houdt daarentegen vast aan de prestatiefinanciering.
Met betrekking tot de forfaitaire aanpak, de terugbetaling per prestatie, meent een andere spreker dat moet worden gewerkt met het concept van makkelijke herhaalbare medische handeling. Een makkelijk herhaalbare handeling is een handeling die op zich geen ongemak meebrengt voor de patiënt en geen risico inhoudt. De forfaitaire aanpak heeft geen zin voor medische handelingen die niet makkelijk herhaalbaar zijn. Daarentegen moet worden gestreefd naar een forfaitaire aanpak voor alle medische handelingen die makkelijk herhaalbaar zijn, waardoor men de eventuele negatieve gevolgen van deze aanpak kan beperken.
1. De verhoging van de groeinorm van de uitgaven van 1,5 % tot 2,5 % per jaar (artikel 4)
De keuze van een jaarlijkse groeinorm van 2,5 % is ingegeven door twee overwegingen. In de eerste plaats heeft het geen zin zich op een groeinorm te richten waarvan voorshands geweten is dat hij te laag is. Ten tweede stemt het voorgestelde stijgingspercentage overeen met het langetermijngroeipad van een industriële economie. Dit klassieke cijfer weerspiegelt op lange termijn de jaarlijkse stijging van de inkomens.
Door de maximaal toegestane stijging van de uitgaven voor gezondheidszorg aan dit percentage te koppelen, wordt de verhouding tussen de welvaart van de gemeenschap en haar uitgaven voor gezondheidszorg constant gehouden. Indien men een groeinorm van 1,5 % zou aanhouden, zal de gemeenschap op termijn verhoudingsgewijs minder aan gezondheidszorg besteden. Dat is niet evident. De economische theorie houdt immers voor dat gezondheidszorg een « luxegoed » is waarvan verhoudingsgewijs meer wordt gespendeerd naarmate het inkomen groeit.
Een groeinorm van 1,5 % lijkt derhalve niet opportuun. Men kan geen efficiënt budgettair beleid voeren met een norm die te krap bemeten is en waarvan bij voorbaat geweten is dat hij niet kan worden gerespecteerd.
Het argument dat een budgettair strakkere groeinorm, bijvoorbeeld van 1,5 %, als hefboom zou kunnen worden gebruikt om de structuren van het RIZIV te vereenvoudigen, is dus niet houdbaar. Het zou erop neerkomen dat een moderne samenleving haar uitgaven voor gezondheidszorg systematisch doet dalen in verhouding tot het gemiddelde inkomen van de bevolking. Een dergelijke ingreep gaat regelrecht in tegen de tendens dat beide op zijn minst gelijke tred houden.
In het wetsontwerp is daarom een stijgingspercentage van 2,5 % ingeschreven, met als corollarium een aantal strikte controle- en correctiemechanismen die de mogelijkheid bieden de stijging van de uitgaven in de sector van de gezondheidszorg in de hand te houden. Dat laatste is noodzakelijk omdat zelfs een groeinorm van 2,5 % krap blijft en als hefboom zal dienen om bezuinigingen door te voeren. Voor het jaar 2000 zijn er immers langs de ene kant meer middelen voor de gezondheidszorg uitgetrokken, terwijl er langs de andere kant voor ten minste 10 miljard frank moet worden bezuinigd.
2. Controle- en correctiemechanismen
In dit verband bepaalt artikel 5 van het wetsontwerp dat de toepassing van de correctiemechanismen die onder andere op het niveau van de Algemene Raad van de ziekteverzekering zijn ingesteld, door de artsen en de mutualiteiten niet mag worden aangegrepen om de door hen afgesloten conventies op te zeggen. Deze precisering is nodig omdat de contractpartijen volgens het gemene recht de mogelijkheid hebben deze conventies in bepaalde omstandigheden op te zeggen, bijvoorbeeld omdat de andere partij eenzijdig de nomenclatuur heeft gewijzigd. Door de automatische toepassing van een correctiemechanisme bij wet als opzeggingsgrond uit te sluiten, kan er hieromtrent bij de contractpartijen geen misverstand bestaan.
De in het ontwerp bedoelde correctiemechanismen vinden hun rechtvaardiging in het feit dat de bestaande conventies niet voldoen aan de voorwaarde om daarin zelf te voorzien. Zij blijven hierover veeleer in het vage. Bovendien nemen zij die dienen toe te zien op de toepassing van deze mechanismen, hun verantwoordelijkheid niet op. Ofwel grijpt de betrokken conventiecommissie niet in bij een budgetoverschrijding, ofwel treedt het Verzekeringscomité niet op. Om uit deze impasse te geraken, stelt het wetsontwerp voor de Algemene Raad van de ziekteverzekering hiervoor verantwoordelijk te stellen. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat de minister in het verleden dikwijls evenmin van zijn bevoegdheid gebruik heeft gemaakt om op te treden. Minister Vandenbroucke wenst op dat punt met het verleden te breken. Voortaan zal het zwaartepunt echter bij de Algemene Raad liggen.
Hij betoont zich dan ook niet gelukkig met amendement nr. 7 op artikel 5 van mevrouw van Kessel c.s., dat voorstelt deze bevoegdheid op te dragen aan het Verzekeringscomité, waarin en dit mag men niet vergeten de artsen en de mutualiteiten zwaarder vertegenwoordigd zijn. Zijns inziens berust dit amendement eerder op een misverstand en bestaat hierover geen fundamenteel meningsverschil.
Door de Algemene Raad verantwoordelijk te stellen voor het bepalen van de vermindering, wordt een drukkingsmiddel gecreëerd de spreekwoordelijke stok achter de deur waarmee het Verzekeringscomité ertoe kan worden aangezet sneller op te treden (cf. artikelsgewijze bespreking).
Tegen de automatische toepassing van de correctiemechanismen is het bezwaar geopperd dat zij op lineaire wijze ook personen treft die niet verantwoordelijk zijn voor de budgetoverschrijding.
Deze opmerking kan op tweeërlei wijze worden gepareerd.
In de eerste plaats wordt de vermindering niet toegepast op het volledige budget van de gezondheidszorg. In artikel 5 van het ontwerp wordt uitdrukkelijk bepaald dat de overschrijding of het risico daarop de partiële jaarlijkse begrotingsdoelstelling moet betreffen. Dit maakt het mogelijk de maatregel van de vermindering toe te spitsen op de sectoren waar er zich problemen voordoen.
Aangestipt moet worden dat het risico op een beduidende overschrijding geen vage term is waarmee men alle kanten op kan. De voorwaarden waaronder van een dergelijk risico kan worden gesproken, zijn op gedetailleerde wijze bij koninklijk besluit vastgelegd. Indien bepaalde statistieken het alarmpeil bereiken, treedt een knipperlichtensysteem in werking zodat tijdig kan worden ingegrepen.
Ten tweede bepaalt artikel 5 van het ontwerp dat de Algemene Raad de vermindering bepaalt op grond van een verslag van de commissie voor Begrotingscontrole, waarin onder andere de redenen voor de budgetoverschrijding worden opgesomd.
Het ligt dus geenzins in de bedoeling van het wetsontwerp om blindweg maatregelen te nemen waarmee op lineaire wijze ook personen worden getroffen die geen schuld hebben aan de budgetoverschrijding. Het wetsontwerp biedt op dat vlak voldoende garanties.
De opmerking dat de verhoging van de groeinorm van 1,5 % tot 2,5 % budgettair perspectieven opent, heeft als pendant dat er een schaarste aan middelen bestaat waarmee gepoogd moet worden de vele behoeften in de sector van de gezondheidszorg te lenigen. Er bestaat tussen deze twee een onmiskenbare spanning.
De minister deelt de mening van verschillende sprekers dat er alleszins voor moet worden gewaakt dat het verzekerde pakket medische hulpverlening op adequate wijze de behoeften dekt.
4. Informatie en transparantie van de informatie
De minister hanteert bij zijn aanpak van de problemen in de gezondheidszorg een aantal essentiële sleutels. Een daarvan is informatie en transparantie van de informatie.
a) Farmanet
Veel debatten, bijvoorbeeld over de zorgverlening in de ziekenhuizen en het voorschrijfgedrag van de artsen, lopen mank bij gebrek aan transparante objectieve gegevens die het mogelijk maken te vergelijken wat de verschillende actoren op de verschillende niveaus doen.
Vandaar het belang dat de minister aan de gegevens van Farmanet hecht die hij op één spoor wenst te brengen. Dit betekent dat de gegevens over het voorschrijven van geneesmiddelen, de minimale klinische gegevens (MKG's), aan de facturatiegegevens, de minimale financiële gegevens (MFG's), zouden worden gekoppeld.
Dat is noodzakelijk om twee redenen.
In de eerste plaats kan zodoende tussen de artsen onderling een peer review over hun voorschrijfgedrag worden georganiseerd en dit op grond van anoniem gehouden gedetailleerde gegevens. Aangezien die gegevens privacygevoelige informatie bevatten, dienen zij op een beveiligde wijze ter beschikking te worden gesteld.
Ten tweede wordt een sociale doelstelling nagestreefd. Patiënten moeten worden beschermd tegen een stijging van de remgelden voor geneesmiddelen. Dat vergt een databank waarmee kan worden nagegaan wat er voorgeschreven is, niet alleen globaal, maar ook per categorie geneesmiddelen voor individuele patiënten.
Bijvoorbeeld, indien de minister patiënten wenst te behoeden voor een stijging van de remgelden voor levensnoodzakelijke geneesmiddelen, dan dient hij te weten welk bedrag zij daarvoor juist hebben uitgegeven. In dat verband betoont hij zich geïnteresseerd in het experiment Medibank dat hij nader wenst op te volgen.
Het is de bedoeling van de minister om de kostprijs van de geneesmiddelen onder te brengen in het franchisesysteem. Daarvoor is Farmanet noodzakelijk.
De hiervoor vermelde maatregelen die in het wetsontwerp zijn uitgewerkt, hebben ten doel een publiek debat op grond van objectieve gegevens over de gezondheidszorg mogelijk te maken. Dat is niet alleen noodzakelijk om de uitgaven te beheersen, maar ook om de kwaliteit van de gezondheidszorg te garanderen.
b) Uitwisseling van gegevens tussen de socialezekerheidsinstellingen en de gemeenschappen
De minister verklaart geïnteresseerd te zijn in een dergelijke gegevensuitwisseling. Op dit ogenblik geldt er reeds een protocol inzake MKG's. De socialezekerheidsinstellingen verzamelen echter meer gegevens, terwijl de gemeenschappen over informatie beschikken waarin de minister geïnteresseerd is.
Het wetsontwerp voorziet daarom in de principiële mogelijkheid om de gekoppelde MKG's en MFG's eventueel aan de gemeenschappen mee te delen. De voorwaarden waaronder dit kan gebeuren, zullen bij koninklijk besluit worden bepaald.
Verdergaand op dit spoor zal hij het punt van een verplichte gegevensuitwisseling op de agenda plaatsen van de Interministeriële Conferentie voor het Gezondheidsbeleid.
5. Financiëring van de gezondheidszorg
Het valt op dat sommigen dit probleem benaderen vanuit de invalshoek van de forfaitaire betaling, terwijl anderen de invalshoek van de betaling per prestatie verkiezen.
Een dergelijke dichotomie doet de complexiteit van het debat tekort. Er bestaan naast het hanteren van forfaits, immers nog verschillende andere technieken om de nomenclatuur aan te wenden als een instrument dat gericht is op een kwaliteitsvolle gezondheidszorg. Om die reden wenst de minister de nomenclatuur te laten doorlichten door de Wetenschappelijke Raad van het RIZIV. Mogelijke maatregelen zijn het groeperen van nomenclatuurnummers, het degressief honoreren en een indeling volgens het type prestaties. Bijvoorbeeld, welke prestaties kunnen worden herhaald, welke niet ?
De doorlichting waarvan sprake is dus een fundamentele denkoefening waarbij zowel de prijssignalen die de nomenclatuur aan de verschillende actoren uitzendt, als de financieringsmethoden onder de loep zullen worden genomen. Bij die gelegenheid zou tevens moeten worden onderzocht op welke wijze de intellectuele prestaties van de medische hulpverleners beter kunnen worden beloond.
Met betrekking tot de vraag of de Wetenschappelijke Raad van het RIZIV op die taak berekend is, verwijst hij naar het verslag van de Kamercommissie voor de Sociale Zaken (Stuk Kamer, 1999-2000, nr. 0297/008, blz. 14). Hij voegt hieraan toe dat de installatie van deze raad volop aan de gang is. Zo wordt binnenkort de afdeling chronische patiënten opgericht.
Voorts wordt bij koninklijk besluit de oprichting voorbereid van de afdeling planning en medical technology assessment en van de afdeling herijking erelonen.
Ter ondersteuning van deze structuur en met het oog op de doorlichting van de nomenclatuur zijn bijkomende middelen uitgetrokken om de rol van de experten te versterken.
Wat de forfaitarisering betreft, waarschuwt de minister ervoor een systeem te lanceren dat achteraf niet ten uitvoer wordt gelegd. Zo betreurt hij dat een tweetal jaar geleden afgezien werd van de aangekondigde regeling van het globaal ziekenhuisbudget. Aangezien de ziekenhuizen meenden dat deze regeling er toch zou komen, reageerden ze door hun budget zo hoog mogelijk te laten oplopen in de hoop later op een grotere enveloppe aanspraak te kunnen maken. Dit moge een les zijn dat, wanneer voor een bepaalde financieringsmethode is gekozen, ze ook effectief wordt ingevoerd.
6. De registratie van gegevens
Met betrekking tot het probleem van de correcte registratie van gegevens staat het de minister voor dat de vorige regering nogal terughoudend was om middelen uit te trekken voor de artsen die zouden instaan voor de controle van de MKG's. Hij hoopt hiervoor nu wel de nodige kredieten te krijgen. Een aanzienlijk deel van zijn beleid staat of valt immers met een correcte inzameling van de MKG's en de MFG's.
7. Het verslag-Peers over de gezondheidszorg in België
Op initiatief van de vorige eerste minister, Jean-Luc Dehaene, hebben de ministeries van Sociale Zaken en van Volksgezondheid en Leefmilieu de heer Peers de opdracht gegeven een verslag op te stellen over de gezondheidszorg in België. De heer Peers heeft de minister op 14 december 1999 een voorlopige versie van zijn rapport bezorgd, welke materieel nog niet kon worden verspreid. Zodra dat het geval is, zal aan alle volksvertegenwoordigers en senatoren een exemplaar worden toegezonden. Mevrouw Aelvoet, minister van Volksgezondheid en Leefmilieu, heeft eveneens een exemplaar ontvangen.
Samen zullen zij beslissen op welke wijze hierover een publiek debat kan worden gevoerd. Inmiddels zijn in de pers al de eerste reacties verschenen.
8. Echelonnering van de gezondheidszorg en wijkgezondheidscentra
Wat de echelonnering betreft, verklaart de minister dat over de kwestie van het medisch dossier een belangrijk akkoord is gesloten met de artsen en de mutualiteiten. Hij hoopt deze aangelegenheid op korte termijn te kunnen afronden. Dat vereist in de eerste plaats dat hiervoor meer middelen worden uitgetrokken. Het medisch dossier is het instrument bij uitstek om de eerstelijnsgezondheidszorg te versterken. Voorts zal de gegevensuitwisseling worden bevorderd die van deze eerste lijn het knooppunt maakt in de zorgverlening. Samen met de minister van Volksgezondheid en Leefmilieu is aan de artsen voorgesteld om het medisch dossier niet alleen aan te wenden als beleidsinstrument, maar ook als middel ter verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Als tegenprestatie zijn beide ministers bereid om sommige overheidsregelingen die de artsen te etatistisch vinden, in te trekken of niet uit te voeren. Daartoe is eveneens vereist dat de artsen hun wantrouwen tegen de peer review laten varen en dit toezicht op efficiënte wijze organiseren.
Het wetsontwerp verleent de wijkgezondheidscentra een betere plaats in de structuren en de mechanismen van het RIZIV. Deze centra werden tot op heden stiefmoederlijk behandeld door het Verzekeringscomité (de medicomut). Om dat te verhelpen, bevat artikel 19 van het ontwerp een bepaling krachtens welke de Koning instaat voor een adequate financiering van de wijkgezondheidscentra.
9. De rol van de lokale kwaliteitsgroepen (LOK's) en de accrediteringsforfaits
De minister wenst, inzonderheid wat geneesmiddelen betreft, de expertise op alle niveaus te steunen. Daartoe wordt niet alleen centraal bij het RIZIV geïnvesteerd, maar ook decentraal bij de artsen, met dien verstande dat op dat niveau de peer review over het voorschrijfgedrag en het geneesmiddelengebruik op doeltreffende wijze functioneert. Deze review kan volgens de minister gebeuren in de LOK's waarvan de werking wel moet worden verbeterd. Indien hen wordt gevraagd te waken over een rationeel geneesmiddelengebruik, dan dienen zij de daartoe vereiste middelen te krijgen. Het probleem is dat de minister geen instrument heeft om dat direct via de RIZIV-begroting te doen. Hij moet zich bijgevolg van een omweg bedienen, namelijk door de accrediteringsforfaits te verhogen en de verhoging aan de LOK's door te storten. Het wetsontwerp opent daartoe de weg.
De minister hoopt de opbrengst die voortvloeit uit het rationeel geneesmiddelengebruik, te laten terugvloeien naar het terrein ter ondersteuning van de expertise in de LOK's en met het oog op de uitbouw van het systeem van het medisch dossier.
Ten bewijze van het belang van een objectieve voorlichting verwijst de minister naar het succesvol project met onafhankelijke artsenvoorlichters, dat Farmaca in de Gentse regio heeft opgestart : 83 % van de artsen uit de doelgroep hebben hieraan meegewerkt. De minister heeft het plan opgevat dit experiment te veralgemenen.
De minister is het volmondig eens met de opmerking dat deze structuren moeten worden vereenvoudigd. Het voorliggend wetsontwerp, inzonderheid hoofdstuk II betreffende de vereenvoudiging van structuren en procedures, vormt daartoe een eerste aanzet.
Het probleem met de updating van deze kaarten zal worden ondervangen door de verzekerden toe te staan de bestaande SIS-kaarten verder te blijven gebruiken mits de validatie ervan aan de loketten van de ziekenfondsen. Het desbetreffende koninklijk besluit zal binnenkort in het Belgisch Staatsblad worden gepubliceerd. De ingewikkelde operatie van de updating vindt dus geen doorgang.
Een lid verklaart dat er zich een structureel probleem voordoet in de apotheken waar de leesapparaten zouden moeten worden aangepast omdat de SIS-kaart niet goed functioneert. Aan bepaalde softwarefirma's was gevraagd dit probleem snel op te lossen. Ondertussen zitten de apothekers wel tussen hamer en aambeeld.
De minister antwoordt dat hij een van die firma's op de vingers heeft getikt, met nuttig gevolg. De moeilijkheden met de SIS-kaart slepen al meer dan twee jaar aan. Het wordt hoog tijd dat er wordt ingegrepen. De meeste problemen zijn inmiddels opgelost. Het bovenvermelde koninklijk besluit draagt daartoe bij.
Op de vraag of in afwachting van de validatie van de SIS-kaart na 1 januari 2000 nog gedurende een beperkte periode de kleefvignetten mogen worden gebruikt, antwoordt de minister bevestigend.
13. Controle op de effectieve aflevering
De minister beklemtoont dat bij de vraag of geneesmiddelen wel effectief worden afgeleverd, niet onmiddellijk aan fraude moet worden gedacht. De niet-aflevering kan velerlei oorzaken hebben. Zo houdt een apotheker soms even een geneesmiddel bij dat bij hem op voorschrift is besteld, maar achteraf niet meer door de cliënt wordt afgehaald.
De apothekers stellen voor dit probleem aan te pakken door de artsen ertoe te verplichten om slechts één voorschrift per geneesmiddel te gebruiken. Met andere woorden per voorschrift zou slechts één terugbetaling mogen worden verricht.
De minister is van oordeel dat deze procedure kan bijdragen tot de oplossing van het probleem. Daartegenover staat dat zij een zware administratieve last meebrengt en, gelet op het groot aantal voorschriften die nu met de computer worden aangemaakt, geen sterk remmende werking zal hebben. Zijns inziens zullen er andere, meer doortastende maatregelen moeten worden genomen.
De effectieve aflevering kan volgens de minister het best worden gecontroleerd aan de hand van de streepjescode. De farmaceutische industrie heeft echter laten weten dat het zeer moeilijk is om die code op de verpakking aan te brengen. Daarom zal voorlopig met vignetten worden gewerkt.
14. Prijsdaling voor oudere geneesmiddelen en geneesmiddelen met grote verkoopseenheden
De minister is voorstander van deze prijsdaling. Het begrip « grote verkoopseenheid » moet zijns inziens worden gedefinieerd rekening houdend met de posologie, dat wil zeggen de behandelingsduur volgens de verpakking. Op grond van deze behandelingsduur zal in de toekomst een prijsvermindering van 10 %, 20 % of meer worden toegestaan. Voor het heden wordt een eenmalige prijsdaling toegekend op grond van het aantal eenheden van een geneesmiddel per verpakking. De technische uitwerking van deze maatregel wordt thans onderzocht. Het spreekt vanzelf dat hieromtrent overleg zal worden gepleegd met de farmaceutische industrie en de apothekers.
15. Controle a posteriori van het voorschrijfgedrag
De minister verheelt niet dat een dergelijke controle risico's inhoudt. De controle a priori is echter zowel voor de geneesheren als voor de adviserend geneensheren tot een enorme bureaucratie verworden. Het gaat om een papieren controle die niet langer afdoend is. Het wetsontwerp volgt daarom een nieuw spoor door bij wijze van experiment de controle a posteriori mogelijk te maken. De minister is niet blind voor de hieraan verbonden gevaren. Hoe kan men arbitrair voorschrijfgedrag voorkomen ? Op welke wijze dienen misbruiken bestraft te worden ? Deze en andere vragen zullen een oplossing vinden in koninklijke besluiten, zo bepaalt het ontwerp, waarin het verloop van de controle gedetailleerd wordt. Deze regeling moet zowel de artsen als de patiënten zekerheid verschaffen en mag geen onduidelijkheid laten bestaan over de sancties.
C. Bijkomende vragen en replieken
Een lid merkt op dat de voorzorgskassen van apothekers, geneesheren en tandartsen vanaf volgend jaar af te rekenen krijgen met de concurrentie van de privé-verzekeraars. De vorige regering wilde reeds aan de kassen de mogelijkheid bieden hun aanbod van prestaties te verruimen tot alle medische hulpverleners. Waarom vindt men dat niet terug in het voorliggend ontwerp ? Daar zit toch geen politiek aspect aan vast ?
De minister deelt mee dat het monopolie van de kassen opgeheven is. Het is inderdaad zo dat er tijdens de vorige zittingsperiode een voorstel bestond om het actieterrein van de kassen te verruimen. Dat voorstel komt in aanmerking voor bespreking ofschoon het voorliggend ontwerp daarvan niet gewaagt. Het lag immers in de bedoeling de inspanning van de wetgever af te stemmen op de begroting en op de versoepeling van de procedures want thans lijkt dat een opdracht van eerste urgentie. Het dossier van de voorzorgskassen wordt zo spoedig mogelijk onderzocht.
De tweede vraag handelt over de inspanning van de farmaceutische nijverheid voor de extra heffingen. Deze laatste vallen te verantwoorden met de winstmarges en de rentabiliteitspercentages van die industrietak. Hoe is de regering ertoe gekomen aan de farmaceutische bedrijven een heffing van 2 % van de omzet van aan ziekenhuizen geleverde geneesmiddelen op te leggen ?
De minister wijst erop dat men de farmaceutische industrie oproept bij te dragen aan een rationeler geneesmiddelenverbruik. In België staat men voor een paradoxale toestand : enerzijds ligt het geneesmiddelenverbruik merkelijk hoger dan in andere Europese landen en anderzijds is België vaak de rode lantaarn wat betreft de invoering van nieuwe geneesmiddelen. De farmaceutische industrie heeft er zelf alle belang bij te pogen die toestand te verhelpen door het gebruik van geneesmiddelen die uit een oogpunt van de volksgezondheid niet efficiënt zijn, minder sterk te bevorderen. Op dat punt hoeft er geen wetgeving te komen. Er bestaat veeleer nood aan strengere deontologische regels inzake reclame. Volgens de minister is de industrie bereit dat punt te bespreken. Artikel 13 van het door de Kamer overgezonden ontwerp vormt een aanzet daartoe : de heffing voor de farmaceutische bedrijven gaat van 4 naar 6 % ingeval de geplande begroting voor de sector geneesmiddelen het gestelde doel niet bereikt. Voorts dient men de termijnen te bekorten en de invoering van nieuwe geneesmiddelen te bespoedigen. Tevens zal men een beroep doen op de beroepsethiek van de artsen.
Het lid verklaart het volkomen eens te zijn met die zienswijze. Men moet toegeven dat er heel wat overbodige geneesmiddelen bestaan. De farmaceutische industrie kan evenwel niets doen aan de invoeringstermijnen voor nieuwe geneesmiddelen. De overheid moet de Europese termijnen nakomen. Die termijnen worden nageleefd door alle landen met uitzondering van Griekenland, België en Luxemburg. Dat laatste land wacht vaak de beslissing van België terzake af. Men zou kunnen bepalen dat een geneesmiddel geacht wordt toegestaan te zijn tegen de door de fabrikant gevraagde prijs indien de overheid niet binnen een bepaalde termijn kan antwoorden.
Een lid heeft gewezen op het belang van deze geneeskunde en de contradictie die er volgens hem bestaat met een louter financiële benadering van de geneeskunde in termen van budgetten en enveloppen.
Volgens de minister hoeft er tussen deze twee geen contradictie te bestaan. Evidence base medicine betekent dat de geneeskunde gebaseerd is op wetenschappelijk gevalideerde inzichten die systematisch met de actoren worden geëvalueerd. Een dergelijk concept is niet strijdig met de idee van een strenge budgettaire discipline. Deze laatste vormt een stimulans om de vooruitgang van de medische wetenschap op de voet te volgen en om na te gaan op welke wijze de nieuwste wetenschappelijke inzichten doeltreffend in de gezondheidszorg kunnen worden toegepast.
Dat neemt niet weg dat er altijd een spanning zal blijven bestaan tussen het verlangen om zonder financiële contraintes te kunnen werken enerzijds en de realiteit van de strikt te respecteren budgetten anderzijds.
Een lid wenst te weten of de minister voorstander is van een uitbreiding van de pathologiefinanciering. Bijvoorbeeld, wanneer er op grond van wetenschappelijk onderzoek wordt aangetoond dat de recidive van een carcinoom beter tijdens de eerste twee jaar wordt onderzocht en niet in de daaropvolgende periode van drie jaar, is het dan niet raadzaam om de reglementering en de financiering van deze onderzoeken aan die nieuwe bevindingen aan te passen, rekening houdend met de evolutie van het genonderzoek ? Daarmee wordt de inflatie van dure onderzoeken afgeremd.
De minister antwoordt dat de jaarlijkse bezinning over het budget van de ziekenhuizen een goede aanleiding vormt om deze vraag te onderzoeken. Voor het jaar 2000 wordt een relatief beperkte oefening met dit budget gemaakt. Enerzijds zijn er een aantal mineure technische correcties aangebracht, anderzijds is er ruimte gecreëerd voor een aantal positieve maatregelen, zoals de afvalverwerking door ziekenhuizen.
Voor het jaar 2001 wenst hij met het ziekenhuisbudget echter een fundamentele oefening te plegen. In dat kader rijst de kernvraag op welke wijze men rekening zal blijven houden met de pathologieën. Welk belang zal worden gehecht aan de pathologiefinanciering voor de ziekenhuizen ? Hoe zal dit worden ingepast in de visie van de continuïteit van de zorgverlening, die ook transmuraal is ?
De minister kan hieromtrent nog geen sluitend antwoord verstrekken. Pathologiefinanciering vormt echter een belangrijke denkpiste.
Een lid waarschuwt voor het gevaar van de managed care en, in een breder perspectief, voor een gezondheidszorg die niet uitsluitend door de overheid wordt gestuurd. Indien men het principe van de managed care aanvaardt, dan betekent dat de deelname van de verzekeraars aan het bepalen van het beleid inzake gezondheidszorg. Het valt te vrezen dat zij zich daarbij eerder door economische doelstellingen en actuariële gegevens zullen laten leiden dan door het algemeen belang. Spreker is dan ook voorstander van een regeling waarin de controle op de ziekenhuizen de exclusieve bevoegdheid is van de overheid. Zij is het best geplaatst om te waken voor het algemeen belang.
De minister deelt de bezorgheid van de vorige spreker. Het gevaar dat men naar een gezondheidszorg met twee snelheden afglijdt, is reëel. Om dit te voorkomen, moeten twee maatregelen worden genomen.
In de eerste plaats moet er in een adequate financiering van de verplichte collectieve verzekering worden voorzien. Indien de overheid op dat vlak tekortschiet, bestaat het gevaar dat de managed care toch ingang vindt.
Ten tweede dient de overheid in te staan voor de inzameling, het beheer en de validering van de voor de gezondheidszorg relevante gegevens van onder andere de ziekenhuizen en van Farmanet.
5. Controle op de verzekeringsinstellingen
In dit verband merkt een lid op dat sommige ziekenfondsen niet in regel zijn met hun reservefondsen. Het daarvoor ingestelde financieringssysteem heeft als voordeel dat de mutualiteiten de ontvangen bedragen kunnen investeren. Het nadeel is de hoge kostprijs voor de overheid die deze bedragen dient te ontlenen.
Voorts lijkt de controle op de VZW's van de verzekeringsorganismen totaal spaak te lopen.
De minister antwoordt dat het wetsontwerp een klare lijn trekt in verband met de aanwending van de boni die de verzekeringsinstellingen realiseren in het kader van de responsabilisering. Tot op heden heerste daarover onduidelijkheid. Sommige instellingen boekten de interesten als administratiekosten, andere niet.
Het ontwerp heeft niet tot doel de controle op de verzekeringsinstellingen te regelen. De minister heeft niet het gevoel dat de vigerende wetgeving inzake de mutualiteiten op dat vlak tekort schiet. Dat betekent geenszins dat er absoluut niets fout loopt. Indien dat het geval is, dan moet dat aan de bevoegde instanties worden gemeld.
De heer Thissen dient een amendement in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendement nr. 5), dat ertoe strekt het 1º van dit artikel te doen vervallen. Inderdaad komt het hem voor dat de correctiemogelijkheden te ruim zijn. Het zou logisch zijn dat enkel de personen die verantwoordelijk zijn voor de overschrijding van de partiële jaarlijkse begrotingsdoelstelling door deze bepaling worden getroffen.
De minister verwijst naar de algemene bespreking. Het is inderdaad niet de bedoeling dat de logopedisten bijvoorbeeld moeten opdraaien voor een overschrijding in de sector van de geneesmiddelen. De tekst maakt immers gewag van « partiële begrotingsobjectieven », die uiteraard fijner zijn dan de hele enveloppe van 500 miljard waarvan sprake in de ziekteverzekering. De begrotingsobjectieven zijn aldus gedefinieerd in termen van bijvoorbeeld farmaceutische specialiteiten, honoraria, kinesitherapie, enz.
De minister geeft er zich wel rekenschap van dat men ook binnen deze deelsectoren nog grote groepen heeft, bijvoorbeeld in de honoraria. Daarom is het niet onbelangrijk dat de tekst van het voorgestelde artikel stelt dat de Algemene Raad zich dient uit te spreken op basis van een verslag, waarin de aard en de oorsprong van de ontsporing worden aangeduid. Dit is echter voldoende. Men moet zich niet verder opsluiten in teksten die op basis van een goed bedoeld moreel principe zeer grote onduidelijkheid scheppen. De minister wenst dat de correctiemechanismen functioneren. Tot op heden waren er ook correctiemechanismen bepaald, maar noch de Conventiecommissie, noch het Verzekeringscomité traden ooit op en slechts heel zelden is er een optreden van de minister geweest.
De minister verzet zich tegen het amendement, hoewel hij de zorg die erin vervat ligt best kan begrijpen.
In het licht van deze beschouwingen trekt de heer Thissen zijn amendement in.
Mevrouw van Kessel c.s. dienen een amendement in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendement nr. 7). De hoofdindienster verwijst naar de algemene bespreking. Zij erkent dat zij zich bij het opstellen van dit amendement had gebaseerd op het organigram van het RIZIV, waaruit bleek dat het Verzekeringscomité een cruciale rol was toebedeeld in de begrotingsdoelstelling. Uit de uiteenzetting van de minister blijkt echter dat hij voornamelijk de responsabilisering van de Algemene Raad voor ogen heeft.
Gelet op deze beschouwingen wenst spreekster dit amendement terug te trekken.
Mevrouw van Kessel c.s. dienen een volgend amendement in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendement nr. 8) dat een subsidiair amendement is op het eerder ingetrokken amendement nr. 7. De tussenkomst van het Verzekeringscomité bij de automatische vermindering van de honoraria, prijzen of andere bedragen lijkt logisch. De redenering van de responsabilisering van de Algemene Raad gaat in dit verband in mindere mate op.
De minister is van oordeel dat het amendement voortspruit uit een verkeerde lezing van de voorgestelde structuur. De commissie Begrotingscontrole rapporteert het fenomeen van de overschrijding. Dat rapport gaat naar alle instanties, namelijk de Conventiecommissie, het Verzekeringscomité en de Algemene Raad. In de Algemene Raad zitten ook de ziekenfondsen en de artsen, net als in het Verzekeringscomité. Er is aldus een cascade van instanties die hun verantwoordelijkheid zouden moeten nemen. Drie instanties worden successievelijk geresponsabiliseerd. Om hen te verplichten hun verantwoordelijkheid te nemen, wordt er in de wet een instantie aangewezen (de Algemene Raad) die moet tussenkomen. De minister hoopt dat deze bepaling een stok achter de deur is waardoor de andere instanties, zoals het Verzekeringscomité en de Conventiecommissies, in tegenstelling tot vandaag, wel hun verantwoordelijkheid nemen. Als zij het niet doen, moet de Algemene Raad tussenkomen. Als dit niet gebeurt, kan men nog steeds terugvallen op de minister. Er is dus een logische opbouw, die enigszins miskend wordt door het amendement.
Het subsidiair amendement nr. 8 wordt verworpen met 9 tegen 2 stemmen bij 1 onthouding.
Mevrouw van Kessel c.s. dienen een amendement in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendement nr. 6), dat wil vermijden dat een automatische correctie zou worden toegepast ten gevolge van een raming van de uitgaven voor het lopende jaar, enkel beïnvloed door de uitgavencijfers van het voorbije trimester.
De minister verwijst naar het koninklijk besluit op de zogenaamde « knipperlichten », waarbij heel nauwkeurig omschreven wordt op basis van welke statistieken en hoe men vaststelt dat er een beduidend risico is op overschrijding. Dit is dus niet zomaar een vage term. Verder bepaalt dit systeem dat men uiteraard een veel grotere marge toelaat voor de gegevens van het eerste trimester. Men bouwt aldus een veiligheidsmarge in. Ten slotte werd onlangs een koninklijk besluit geïntroduceerd waarbij ook de knipperlichten voor een stuk op een meerjarenbasis worden georganiseerd. Men zal dan werken met een mobiel jaar, waarbj de minister het huidige tijdstip neemt als uitvalbasis, een jaar teruggaat, en dit dan vergelijkt met een vorige periode, eveneens op jaarbasis. De knipperlichten gaan aldus functioneren op mobiele jaren, die over de boekhoudkundige jaren gaan. Dit systeem komt tegemoet aan de bekommernis van het amendement.
Ten gevolge van deze beschouwingen trekt mevrouw van Kessel haar amendement nr. 6 terug.
Mevrouw van Kessel c.s. dienen een amendement in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendement nr. 9) tot invoeging van een artikel 5bis , dat bepaalt dat de toepassing van de correctiemechanismen niet mag leiden tot een verhoging van het persoonlijk aandeel van de rechthebbende. De indiener vreest dat het niet is uitgesloten dat de patiënt bij de toepassing van de automatische correctiemechanismen het slachtoffer zou zijn.
De minister verklaart dezelfde bekommernis te delen en geen besparingsmechanismen te willen opleggen die worden afgewenteld op de patiënt. Het is echter niet noodzakelijk een uitdrukkelijke bepaling in de tekst op te nemen. De tekst betreft immers honoraria, tarieven en prijzen en gaat niet over terugbetalingen. Er bestaat geen enkel risico dat het remgeld wordt verhoogd.
De indienster merkt op dat de minister ervan uitgaat dat de artsen in de onmogelijkheid verkeren de akkoorden op te zeggen.
De minister antwoordt dat de tekst van het amendement evenmin aan de patiënten een bescherming biedt tegen de opzegging van een akkoord. Het amendement stelt enkel dat het persoonlijk aandeel niet mag worden verhoogd. Als de artsen een akkoord opzeggen, is er geen verhoging van het persoonlijk aandeel, maar treedt men buiten conventie.
De indiener wenst het amendement aan te houden. Zij is van oordeel dat het een verzekering biedt naar de patiënt toe om de bekommernis dat het remgeld niet mag worden verhoogd, te verduidelijken.
Het amendement nr. 9 wordt verworpen met 9 tegen 2 stemmen bij 1 onthouding.
Artikelen 54bis , 54ter en 54quater
Mevrouw van Kessel c.s. dienen amendementen in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendementen nrs. 10, 11 en 12), die ertoe strekken in het ontwerp nieuwe artikelen 54bis tot 54quater in te voegen.
Deze amendementen strekken ertoe een daadwerkelijke opvolging te krijgen van het rapport-Jadot. Naast een omstandig onderzoek over de eenvormige toepassing van de wetgeving, moet het rapport eveneens een evaluatie omvatten van de ongerechtvaardigde verschillen en voorstellen tot wegwerking ervan. In de jongste rapporten ontbreekt dit laatste aspect.
De minister heeft de tekst van het amendement vergeleken met het huidige artikel 16, § 2, en vastgesteld dat de tekst van het amendement iets preciezer is. Eigenlijk is dit een probleem van politieke wil. De vraag is of het rapport-Jadot inderdaad aanleiding geeft tot een ernstige discussie en of de federale regering optreedt, indien er legitieme klachten zijn over de niet-uniforme toepassing en niet-uniforme praktijken. Dit is een politieke vraag.
Hoewel hijzelf alles in het werk wil stellen om eventuele scheeftrekkingen recht te zetten vindt hij het om bovenstaande reden weinig zinvol terzake een bepaling in de wet op te nemen.
Deze amendementen 10, 11 en 12 worden verworpen met 9 tegen 2 stemmen bij 1 onthouding.
Mevrouw van Kessel c.s. dienen een amendement in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendement nr. 13). De indienster is van oordeel dat het uitermate belangrijk is dat de gegevens MKG en MFG ook doorgegeven kunnen worden aan de gemeenschappen. Zij wenst dit verduidelijkt te zien in de wet zelf, ook al heeft de minister gesproken van een protocol dat het mogelijk zou maken de MKG's door te geven.
De minister merkt op dat de overdracht van gegevens die voortkomen uit de koppeling van de minimale financiële gegevens en de minimale klinische gegevens precies mogelijk gemaakt wordt door voorliggende programmawet. Artikel 96 is dus zeer belangrijk. Met betrekking tot de minimale klinische gegevens is er reeds een protocol. Er zou eveneens een protocol moeten worden gesloten met betrekking tot de uitwisseling van gegevens die voortkomen uit de koppeling van MKG aan MFG. De minister is bereid dit te agenderen op een eerstkomende interministeriële conferentie. De uitwisseling moet dan wel in twee richtingen werken, zodat de federale overheid ook gegevens van de gemeenschappen kan ontvangen.
Het amendement nr. 13 wordt verworpen met 9 tegen 2 stemmen bij 1 onthouding.
De minister stipt aan dat de tekst van artikel 96 in laatste instantie werd gewijzigd door de commissie voor de Sociale Zaken van de Kamer van volksvertegenwoordigers (Stuk Kamer, nr. 0297/013). Er werd verduidelijkt dat enkel de gegevens als bedoeld in het tweede lid, namelijk de gegevens waarbij men geen natuurlijke personen bekendmaakt, kunnen worden ter beschikking gesteld van derden.
Mevrouw van Kessel c.s. dienen een amendement in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendement nr. 14). De indienster verduidelijkt dat dit amendement is ingegeven naar aanleiding van een discussie gevoerd in de commissie voor de Sociale Zaken in de Kamer, waar men zich zorgen maakte over het automatisme waarbij de immuniteit van de werkgever inzake de aanspraken tot schadeloosstelling onmiddellijk wordt opgeheven wanneer er door de inspectie een waarschuwing is gegeven. Het is aangewezen dat ook de rechter in dat verband een standpunt moet kunnen innemen, enigszins ter beveiliging van de werkgever.
De minister beaamt dat dit probleem ook reeds in de commissie voor de Sociale Zaken van de Kamer werd opgeworpen. Er zijn echter voldoende garanties ingebouwd in het voorgestelde mechanisme, zodanig dat men niet lichtzinnig omspringt met het ingevoerde automatisme. De werkgever moet een fout hebben begaan. Als het amendement wordt aanvaardt, zal men te kampen hebben met aanzienlijke vertragingen. Bovendien is er een precedent; dit mechanisme bestaat immers reeds in de sector van de beroepsziekten.
Het amendement nr. 14 wordt verworpen met 9 tegen 2 stemmen bij 1 onthouding.
Mevrouw van Kessel c.s. dienen een amendement in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendement nr. 15), dat ertoe strekt het artikel te doen vervallen.
De indienster verwijst naar een onderhoud met enkele OCMW-voorzitters, lokale mandatarissen, die zeer misnoegd zijn over dit artikel. Door de vorige regeringscoalitie werd in mei 1999 een verhoging van de weddenschalen van de lokale mandatarissen toegezegd, vanuit de redenering van de responsabilisering van de lokale mandatarissen. Er werd ook afgesproken dat de pensioenen die ingaan vanaf 1 januari 2001 zouden berekend worden op basis van de nieuwe, gunstiger weddenschalen. Spreekster wenst deze afspraak behouden te zien. Tevens verwijst zij naar de opmerkingen van de Raad van State, die op een nieuwe discriminatie wijzen (Stuk Kamer, nr. 0297/001, blz. 148, artikel 104). Het systeem van de perequatie wordt hier afgebrokkeld.
De minister begrijpt de misnoegdheid van een aantal lokale mandatarissen. De verdediging van het eigenbelang is niet oneerbaar. De wet van 4 mei 1999 wenst het mandaat van de lokale verkozenen te revaloriseren en herwaardeert de wedden vanaf 1 januari 2001. Door het systeem van de perequatie leidt dit ook tot een verbetering van de pensioenen. De wet was echter dusdanig gelibelleerd dat iemand die zijn pensioen uitgesteld had ook zou genieten van de herwaardering, indien dat pensioen pas zou ingaan na 1 januari 2001. Dit zou discriminerend zijn ten opzichte van een persoon met dezelfde politieke activiteit, die zijn pensioen echter niet had uitgesteld. Bovendien was de tekst onduidelijk. Om duidelijkheid te scheppen en de meest relevante vorm van gelijkheid na te streven, moet artikel 107 worden ingevoerd. Tevens is men helemaal niet verplicht om op identieke wijze het perequatieprincipie van de ambtenaren te hanteren ten aanzien van lokale mandatarissen.
Een lid verwijst naar de mijnwerkerspensioenen.
Het amendement nr. 15 wordt verworpen met 9 tegen 2 stemmen bij 1 onthouding.
Mevrouw van Kessel c.s. dienen een amendement in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendement nr. 16), dat ertoe strekt een artikel 129bis in te voegen, en betreft de achterstand bij de betaling van sociale zekerheidsbijdragen door publiekrechtelijke rechtspersonen.
De minister verwijst naar eerdere opmerkingen in dat verband en acht het amendement overbodig.
Het amendement wordt verworpen met 9 stemmen tegen 1 stem bij 1 onthouding.
Mevrouw van Kessel c.s. dienen een amendement in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendement nr. 17), dat ertoe strekt een artikel 137bis in te voegen met betrekking tot een zo objectief mogelijke verdeling van de middelen van het Fonds voor collectieve uitrustingen en diensten, meer bepaald naar kinderopvang toe.
De minister acht het niet wenselijk dat bij wet een dergelijke verdeelsleutel wordt opgelegd. Overigens stelt men vast dat zich in Vlaanderen nieuwe projecten ontwikkelen wat automatisch tot een verdere rechtzetting van de situatie zal leiden.
Het amendement wordt verworpen met 9 stemmen tegen 1 stem bij 1 onthouding.
De minister geeft een schematisch overzicht van de maatregelen die hij voorstelt om de leemten aan te vullen in sommige bepalingen die verband houden met de maatschappelijke bijstand en vooral met de inschakeling van mensen zonder inkomsten in het arbeidscircuit en met de invoering van een algemene regeling voor de huisvesting van asielzoekers gedurende de eerste periode van hun aanwezigheid op Belgisch grondgebied ten laste van de openbare besturen of hun gemachtigden.
De minister merkt op dat het gaat om de inwerkingtreding op 1 januari 2001 van de bepalingen die een nieuwe categorie 5 invoeren in het stelsel van tegemoetkomingen voor hulp aan bejaarden. Die maatregel was gepland voor 1 juli 2000 maar wegens de toepassing van de informaticaprocedures is het beter de regeling in te voeren op een later tijdstip dan oorspronkelijk in de wet van 25 januari 1999 houdende sociale bepalingen was bepaald.
De minister merkt op dat dit artikel, zoals de artikelen 120 en 124, tot doel heeft de toepassing van artikel 60, § 7, van de wet tot regeling van de OCMW's te verruimen.
Het gaat er in dit geval om de bestaansminimumtrekkers in staat te stellen een sociale uitkering te genieten waarvan het bedrag ten minste gelijk is aan dat van het bestaansminimum en een werkervaring op te doen, en dit tot aan het einde van de arbeidsovereenkomst. Die termijn kan de wachttijd overschrijden om in aanmerking te komen voor bepaalde sociale uitkeringen.
Dit artikel 60 zal voortaan ook van toepassing zijn op bepaalde deeltijdse of kortlopende projecten.
De klemtoon wordt dus gelegd op de inschakeling in het arbeidscircuit.
Een lid stelt vast dat volgens de voorgestelde tekst de Koning de hoogte van de toelage bepaalt bij een niet voltijdse tewerkstelling. Gaat het om een vaste of om een evenredige toelage ?
De minister antwoordt dat het om een toelage gaat die in verhouding staat tot de gepresteerde arbeidstijd.
Een ander lid vraagt met wat 100 % van de toelage overeenstemt.
De minister merkt op dat het om het bedrag van het bestaansminimum gaat.
De minister verklaart dat dit bedoeld is om de hulp daadwerkelijk te laten presteren door het OCMW of de instelling die door het spreidingsplan is voorzien, en wel onder de vorm van hulp in natura.
Een lid oppert bezwaren tegen deze hervorming, omdat ze denkt dat vele OCMW's dit niet aankunnen.
Uit haar contacten met OCMW-voorzitters kon ze opmaken dat er veel terughoudendheid is tegen hulp in natura, vooral in kleine gemeenten, en voornamelijk op het vlak van de huisvesting. In vele gemeenten zijn er gewoonweg geen woningen beschikbaar.
Daarnaast is er de kwestie van de taalvreemdheid die vooral problemen schept in de scholen. Weliswaar kon zij tijdens een bezoek dat ze vorige legislatuur in Kapellen bracht aan een school met vreemde kinderen uit het centrum aldaar, vaststellen dat er met veel goede wil werd gewerkt met goed resultaat. Het systeem werkte, maar slechts mits zeer grote inspanningen van de leerkrachten.
Ze vraag zich af of de OCMW's voldoende gewapend zijn voor het oplossen van deze problemen, en of ze met een toelage van 1 100 frank per persoon per dag zullen rondkomen.
De minister is ervan overtuigd dat de regeling werkt en verzekert het lid dat aan alle betrokken diensten de nodige informatie zal worden verstrekt. Nu reeds zijn er brieven vertrokken om alle betrokkenen op de hoogte te stellen van zijn inzichten over deze nieuwe vorm van hulpverlening.
Bovendien zullen vanaf januari 2000 per provincie uiteenzettingen worden gegeven tijdens studiedagen ingericht onder de auspiciën van de gouverneurs. Daarop worden de ambtenaren van alle betrokken instellingen (federaal en lokaal), de burgemeesters en de OCMW-voorzitters uitgenodigd.
Het model van de operatie is dit van de Rode Kruis-centra.
Het OCMW moet gelijkaardige centra ook kunnen opzetten, net als het Rode Kruis.
En net als voor de Rode Kruis-centra moet de subsidie van 1 100 frank per dag per persoon volstaan voor de OCMW-centra.
De bedoeling is dus om de gemeenten en OCMW's over de drempel heen te helpen dankzij een zo goed mogelijke begeleiding en informatie.
Een ander lid vraagt hoe de minister gaat uitmaken welk OCMW al dan niet onverantwoord de vreemdelingen doorstuurt naar andere gemeenten.
De minister is ervan overtuigd dat dit mogelijk is. Zo heeft hij al kennis van een reeks OCMW's die systematisch vluchtelingen doorsturen.
Hij wil geen heksenjacht organiseren tegen de OCMW's, maar wel sancties treffen als er duidelijk onwil wordt vastgesteld.
Een vorige spreker vraagt zich af of de OCMW's die centra moeten organiseren, niet op al te willekeurige wijze aangewezen zullen worden.
De minister wijst erop dat volgens de geest van dit artikel, dat uiteindelijk niet meer is dan een weergave van een reeds bestaande situatie, de asielzoekers op een eerste echelon de zorg genieten die het Rode Kruis hun in een van zijn centra verstrekt.
Indien deze centra niet volstaan, wordt hun een OCMW toegewezen dat hen op gelijkwaardige wijze tracht te huisvesten.
In een derde fase hebben ze recht op financiële hulp van het OCMW en moeten ze zelf huisvesting zoeken.
Deze laatste fase wil men vermijden, terwijl de tweede fase voortgezet zal worden. Indien nodig, kan het OCMW de huisvesting onderaanbesteden. Het kan zo een aantal sociaal assistenten vrijmaken voor andere taken.
Hij legt er sterk de nadruk op dat deze hulpverlening door de OCMW's contractueel georganiseerd zal worden, op volstrekt vrijwillige basis.
De volgende spreekster vraagt of de tekst impliceert dat het OCMW zal moeten afspreken met het Rode Kruis om de hulp in natura te verschaffen.
De minister beweert dat deze samenwerking facultatief is en niet verplicht. Zo heeft het OCMW van Roeselare afspraken gemaakt met het Rode Kruis om 40 plaatsen ter beschikking te stellen in één van haar huizen.
De spreekster vindt de techniek van de onderaanneming plausibel, maar twijfelt aan de haalbaarheid ervan.
Ze verwijst naar de toestand in een stad als Lier, waar geen woningen vrijstaan. Zelfs voor de sociale huisvestingsmaatschappijen zijn er lange wachtlijsten. De huisvesting zal een zwaar probleem stellen.
De minister ontkent dit niet, maar stelt dat de huisvesting in een land als België nu eenmaal een algemeen probleem is, dat niet enkel gebonden is aan het installeren van asielzoekers.
Men moet overigens toegeven dat op dit vlak in het verleden belangrijke prestaties zijn geleverd.
Ondanks de snelle groei van het aantal asielzoekers is men erin geslaagd 4 500 van hen een onderkomen te bezorgen in open centra.
De spreekster vestigt er de aandacht op dat er in de toevloed van asielzoekers een grote schommeling is en dat sommige centra riskeren onrendabel te zijn wegens onderbezetting.
De minister betwist dat er nog onderbezetting zou zijn.
Hij geeft toe dat de benodigde opvang per definitie moeilijk te voorzien is. Daarom ook de combinatie van twee systemen, namelijk de centra van het Rode Kruis en deze van de OCMW's.
De capaciteit is op korte tijd verdubbeld en zal dankzij het nieuwe systeem nog groeien.
De minister geeft aan dat dit artikel de inwerkingtreding van het nieuwe systeem van artikel 118 regelt.
De minister verklaart dat dit artikel in de lijn ligt van artikel 117. Het regelt nader de mogelijke vormen van tewerkstelling onder het regime van artikel 60, § 7, van de OCMW-wet, onder andere de tewerkstelling in de publieke of para-publieke instellingen (zoals hospitalen onder hoofdstuk XII van de OCMW-wet), alle in de socio-culturele sector.
Als men de minister mag geloven, zal men volgens het lid binnenkort een baan kunnen vinden voor iedereen.
De minister merkt op dat men weliswaar niet iedereen aan het werk kan zetten. Toch mag men deze inspanning niet minimaliseren : er zijn thans 4 000 wernemers die verbonden zijn door een contract als bedoeld in artikel 60, § 7, van de OCMW-wet. Het is de bedoeling dit cijfer op te trekken tot 10 000 personen.
Men mag overigens niet uit het oog verliezen dat het hoofddoel niet is een wachtperiode te vervullen maar wel de betrokkene een werkervaring te verschaffen.
Deze operatie past volledig in het Europees werkgelegenheidsprogramma.
Voortaan komt er erop aan mensen uit de uitzichtloze toestand van het bestaansminimum te halen.
De vorige spreker vraagt de minister of hij de lopende maatregelen reeds aan een evaluatie heeft onderworpen, vooraleer hij er nieuwe uitvaardigt.
Indien de balans tussen de gerechtigden van artikel 60 en degenen die er nadien een baan aan overhouden, negatief is, moet men niet de indruk wekken dat men de werkloosheid oplost. Dat is onder meer te wijten aan het feit dat deze initiatieven slechts zeer weinig opleiding verschaffen.
De minister merkt op dat de verhouding vastgesteld is : hieruit blijkt dat op dit ogenblik de tewerkstelling achteraf 30 % bedraagt, zonder begeleiding.
Hij mikt met de nieuwe maatregelen, die de opleiding willen laten renderen, echter op een percentage van 45 %.
Schematisch voorgesteld kon men vroeger het bestaansminimum niet meenemen naar de privé-sector, alleen de opleidingspremie. Nu zal de privé-sector echter het volledige bestaansminimum krijgen. In ruil daarvoor moet de privé-sector voor enige opleiding zorgen.
Men moet er zich van bewust zijn dat dit een stap vooruit is voor het bestaansminimum. De enige moeilijkheid is dat het bedrijfsleven overtuigd moet worden van deze voorwaarden. In feite staat een deur open, hetgeen de armsten een betere toekomst kan bieden.
Dit artikel regelt volgens de minister de detachering naar de privé-sector en lost de sociaalrechtelijke problemen op.
Het gaat hier slechts om een formele regeling van een praktijk die reeds toegepast wordt.
De minister verklaart dat dit artikel voorziet in sancties voor OCMW's van gemeenten die systematisch kandidaat-vluchtelingen aanzetten om het grondgebied van deze gemeente te verlaten en zich elders te gaan vestigen, hoewel ze door het spreidingsplan aangewezen zijn om ze op te vangen.
De heer Thissen dient 4 amendementen in (Stuk Senaat, nr. 2-229/2, amendementen nrs. 1 tot 4) die ertoe strekken de tekst van dit artikel te verbeteren. De indiener bekritiseert de enorme vrijheid die de Staat heeft bij het bestraffen van de OCMW's, het gebrek aan onderscheid tussen de OCMW's en hun personeel, zelfs als die laatsten hun bevoegdheden te buiten gaan, het gebrek aan onderscheid tussen de gemeenten en de OCMW's, die toch afzonderlijke instellingen zijn, en ten slotte de onduidelijke opsomming (« of anderszins ») van de feiten die tot een sanctie kunnen leiden.
De minister kent deze punten van kritiek, die eigenlijk van de Belgische Vereniging van Steden en Gemeenten komen. Hij blijft echter bij zijn standpunt. De kritiek van de BVVG betreft immers niet de inhoud, maar de formulering van dit artikel. Bij het opstellen van dit ontwerp heeft de minister zich laten inspireren door bestaande teksten en concepten, omdat de invoering van nieuwe concepten interpretatieproblemen kan veroorzaken.
De indiener geeft toe dat men het oneens kan zijn over een formulering, maar meent dat men toch moet toegeven dat teksten niet statisch zijn.
Volgens hem moet de minister de reikwijdte van zijn tekst hoe dan ook verduidelijken.
De minister meent dat zijn toelichting en zijn verklaringen in de Kamer van volksvertegenwoordigers deze kwesties voldoende hebben uitgeklaard en dat daar niets meer aan toe te voegen is.
Een lid heeft vragen bij het principe van de steun in natura, waarop blijkbaar geen uitzonderingen worden gemaakt.
Men mag het belang dat in vreemde culturen wordt gehecht aan de familiewaarden niet onderschatten. Vreemdelingen beschouwen het sturen van zelfs een klein deel van het geld waarop ze in België recht hebben naar diegenen die thuis zijn achtergebleven, als een uiting van hun gevoel van samenhorigheid en solidariteit.
Het lid dringt erop aan dat men met dit cultureel gegeven rekening houdt. Als men asielzoekers deze mogelijkheid afneemt, zet men ze in feite aan tot zwartwerk.
De minister legt er de nadruk op dat dit voorstel enkel de eerste maanden van verblijf regelt. Men mag dus de impact niet overschatten die deze maatregel heeft op allerlei fenomenen, zoals de familiale solidariteit.
Eens de asielaanvraag ontvankelijk verklaard, vallen de aanvragers terug in het systeem van het bestaansminimum. Ze kunnen dan vrij over hun geld beschikken.
De bedoeling van deze maatregel is drievoudig :
a) een degelijke opvang voorzien bij de aankomst;
b) vermijden dat ronselaars en huisjesmelkers overdreven winst maken op de rug van de vluchtelingen door veel te hoge huurprijzen af te persen;
c) hun de tijd gunnen vanuit een centrum rustig uit te kijken naar een huurwoning, daarbij geholpen door competente mensen die de markt kennen.
Vier jaar lang worden ze nu al opgevangen in federale centra. Nu komen daar nog de OCMW-centra bij.
Men moet dit zien als één geheel van eerstelijnsopvang.
Het systeem blijft ongewijzigd, maar zal meer gedecentraliseerd werken.
De spreker vraagt of het OCMW in dit systeem nog kan tussenkomen voor het betalen van de huurwaarborg.
De minister antwoordt dat de nood aan het betalen van een huurwaarborg zich in dit stadium niet voordoet. Dat is pas het geval als de ontvankelijkheid van de asielaanvraag is verworven.
De amendementen nrs. 1 tot en met 4 worden verworpen met 9 tegen 3 stemmen.
De minister verklaart dat dit artikel de toepassing regelt van het principe vervat in artikel 122.
De minister verklaart dat dit artikel de wet van 2 april 1965 op de tenlasteneming van hulp aanpast aan het gewijzigde artikel 60, § 7, van de OCMW-wet.
Dit artikel is volgens de minister bedoeld om de oprichting mogelijk te maken van een « Federale adviescommissie maatschappelijk welzijn ».
Deze commissie is bedoeld om een leemte op te vullen in het landschap van de adviesorganen.
Na de communautarisering van de OCMW's werden in beide gemeenchappen adviesraden opgericht om de minister in te lichten over de standpunten van de bij de OCMW-problematiek betrokken instellingen, verenigingen, enz.
Er is echter een restmaterie waarvoor de federale overheid bevoegd bleef, zoals de zorg voor vluchtelingen. Om de federale minister die hiervoor bevoegd is, eveneens een forum ter beschikking te stellen, wordt nu deze federale adviescommissie opgericht.
Het wetsontwerp in zijn geheel wordt aangenomen met 9 stemmen tegen 1 stem bij 1 onthouding.
Dit verslag werd goedgekeurd bij eenparigheid van de 10 aanwezige leden.
| De rapporteur, | De voorzitter, |
| Ingrid van KESSEL. | Theo KELCHTERMANS. |