|
|
De interpretatie van de afwezigheid van goede trouw van de sociaal verzekerde in het kader van artikel 17 van het handvest van de sociaal verzekerde
aflossing
ziekteverzekering
sociale uitkering
fraude
| 5/6/2013 | Verzending vraag |
| 21/1/2014 | Antwoord |
Herkwalificatie van : vraag om uitleg 5-3572
In artikel 17 van het Handvest van de sociaal verzekerde werd expliciet ingeschreven dat in geval van fout,vergissing of vergetelheid van de uitbetalingsinstelling enkel kan teruggevorderd worden "indien de sociaal verzekerde weet of moest weten, in de zin van het koninklijk besluit van 31 mei 1933 betreffende de verklaringen af te leggen in verband met subsidies, vergoedingen en toelagen, dat hij geen recht heeft of meer heeft op het gehele bedrag van een prestatie".
De bepalingen van dit koninklijk besluit met betrekking tot de subsidiefraude werden ondertussen grotendeels overgenomen in het Sociaal Strafwetboek.
Kort samengevat komt de huidige libellering er dus op neer dat de uitbetalingsinstelling in geval van fout,vergissing of vergetelheid enkel zal kunnen terugvorderen bij een sociaal verzekerde indien aangetoond wordt dat deze strafrechtelijke feiten heeft gepleegd.
Geachte minister, graag een antwoord op de volgende vragen
1) Kan u voor de verschillende instellingen van sociale zekerheid die onder uw bevoegdheid vallen, toelichten op basis van welke criteria ze de - al dan niet frauduleuze - intentie van de sociaal verzekerde beoordelen ?
2) Maken de verschillende instellingen van sociale zekerheid die onder uw bevoegdheid vallen, de gevallen waarvan zij oordeelden dat er sprake is van fraude (in de zin van het koninklijk besluit van 31 mei 1933 of het Sociaal Strafwetboek) systematisch over aan het parket ? In voorkomend geval, is er een follow-up van het gevolg dat hieraan gegeven wordt ?
Het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)
De Dienst voor administratieve controle van het RIZIV voert de bepalingen uit zoals geformuleerd in het Sociaal Strafwetboek dat in voege trad op 1 juli 2011 en wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
Het bestaan van frauduleus opzet moet worden beoordeeld op grond van de concrete omstandigheden en de verschillende gegevens van elk afzonderlijk te beschouwen geval. Op basis van de elementen waaruit het dossier is samengesteld wordt een beslissing genomen door de Dienst voor administratieve controle.
De Dienst voor administratieve controle maakt alle processen-verbaal tot vaststelling van een inbreuk over aan het openbaar ministerie in overeenstemming met de bepalingen van artikel 65 van het Sociaal Strafwetboek.
Indien het openbaar ministerie oordeelt dat er geen strafvervolging moet worden ingesteld of geen toepassing maakt van de artikelen 216bis en 261ter van het Wetboek voor strafvordering, wordt een administratieve sanctie uitgesproken door de Dienst voor administratieve controle volgens de bepalingen van artikel 168quinquies van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994.
De Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (HZIV)
De Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering volgt als openbare instelling en als verzekeringsinstelling strikt de richtlijnen van het RIZIV ter zake. Zo wordt artikel 17 van het Handvest van de sociaal verzekerde toegepast vanaf 1 september 2012, dit ten gevolge van het arrest van 24 mei 2012 van het Grondwettelijk Hof. Voorheen werd de verkorte verjaringstermijn van één jaar toegepast (op grond van artikel 174, derde lid, van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994).
Op basis van de omzendbrief VI nr. 2012/352-06/01 van het RIZIV heeft de juridische dienst van de HZIV een interne omzendbrief verspreid (HK JUR nr. 829) met praktische tips voor de dossierbeheerders. Op algemene wijze kan worden gesteld dat indien de gerechtigde concreet en duidelijk op de hoogte werd gebracht van zijn rechten en plichten en/of hij gevraagd werd om documenten, verklaringen of attesten in te vullen die een weerslag hebben op de bepaling van zijn rechten, hij wist of diende te weten dat de prestatie ten onrechte werd verleend.
Enkele voorbeelden waarin de verzekerde geacht mag worden te weten of te moeten weten dat hij geen recht heeft op prestaties:
Het lid ontvangt de uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid twee keer voor dezelfde periode;
Het lid ontvangt twee keer hetzelfde bedrag voor geneeskundige verzorging met dezelfde betaalreferentie en kort op elkaar;
Het lid ontvangt een terugbetaling van geneeskundige verzorging hoewel hij geen verzorging heeft ontvangen;
Het lid ontvangt een hoger bedrag dat wat hij zelf aan de zorgverstrekker heeft betaald;
Enz.
Hierbij moet wel worden opgemerkt dat de vaststelling dat de verzekerde wist of diende te weten dat hij geen recht heeft op prestaties, voor de HZIV niet noodzakelijk betekent dat de handeling van het lid frauduleus zou zijn. Bedrog houdt namelijk ook de intentie van de verzekerde in om op, onrechtmatige wijze een voordeel te verwerven, wat heel moeilijk te bewijzen is.
Vanaf 1 september 2012 tot op heden heeft de HZIV nog maar weinig dergelijke dossiers moeten behandelen. Indien aan de voorwaarden van artikel 17, derde lid, van het Handvest is voldaan, gaat zij over tot de terugvordering van het onverschuldigd betaalde bedrag. Indien nodig zal de HZIV gerechtelijke stappen zetten naar de arbeidsrechtbank. Het is de arbeidsrechtbank die dan autonoom zal beslissen of er al dan niet sprake is van fraude. Uiteraard neemt de HZIV ook actief deel aan het overleg tussen het RIZIV en de verschillende verzekeringsinstellingen en worden fraudedossiers aan het RIZIV overgemaakt.
De Hulp- en voorzorgskas voor zeevarenden (HVKZ)
De Hulp- en Voorzorgskas voor Zeevarenden heeft geen vaste criteria om de frauduleuze intentie van de sociaal verzekerden te beoordelen. Gelet op de kleinschaligheid van de instelling en het beperkt aantal dossiers worden deze geval per geval beoordeeld.
De laatste vier jaar heeft de Hulp- en Voorzorgskas voor Zeevarenden geen aanwijsbare gevallen van uitkeringsfraude gehad. Bijgevolg werd er ook nog geen enkel dossier aan het parket overgemaakt.